Ganglio centinela y cáncer de mama precoz en un hospital comarcal

INTRODUCCION: El ganglio centinela es un buen metodo de estadiaje axilar en el tratamiento del cancer de mama temprano, es un procedimiento con poca morbilidad, es el gold estandard en la actualidad, pero puede ser reemplazado por otros metodos en un futuro cercano. JUSTIFICACION: La deteccion y estudio del Ganglio Centinela (GC) en el Cancer de Mama CM tiene un protagonismo creciente en el tratamiento de los tumores en estadios iniciales. Mi tesis doctoral, la he realizado por la motivacion que he tenido a partir de la experiencia en el Instituto Europeo de Oncologia y el Instituto Nacional Para el Estudio y la Cura del Tumor en Milan (Italia), para ponerla en practica en el Hospital Comarcal La Linea (La Linea de La Concepcion). OBJETIVOS: La realizacion de la biopsia del ganglio centinela se utiliza para evitar la morbilidad de la linfadenectomia axilar, en el cancer de mama estadio I y II. De esta manera nos propusimos los siguientes objetivos: 1. Valoracion del empleo de colorantes azules en la identificacion del ganglio centinela y las ventajas e inconvenientes que pueden tener. 2. Valoracion del empleo de la tecnica combinada, con colorante azul y radioisotopo para la visualizacion del ganglio centinela y las ventajas e inconvenientes que pueden tener. 3. Valoracion comparativa de los resultados de la tecnica del estudio histopatologico por congelacion del ganglio centinela en cuanto a sensibilidad y tasa de falsos negativos. 4. Valorar si las tecnicas de identificacion del ganglio centinela pueden condicionar la presencia de los falsos negativos. 5. Determinar los factores clinico-biologicos que pueden condicionar la presencia de metastasis en los ganglios axilares. MATERIAL Y METODO: De las pacientes con diagnostico de cancer de mama que han sido remitidas del programa del screening y de las pacientes que acudieron a la consulta de cirugia general del Hospital de la Linea entre Noviembre de 2007 y Septiembre 2010, hemos seleccionado nuestro grupo de pacientes, segun las indicaciones nacionales (Sociedad Espanola de Senologia y Patologia Mamaria) e internacionales (ASCO, Philadelfia) para la biopsia selectiva del ganglio centinela. Uitilizamos para la identificacion del ganglio centinela los colorantes azules (azul de metileno y azul de isosulfan) en todos los pacientes, y como tecnica unica en los primeros 20 pacientes, y como tecnica combinada en los restantes 30 pacientes. Medicina Nuclear: Gracias al Servicio de Medicina Nuclear del Hospital Punta Europa utilizamos el trazador: nanocoloide de albumina humana (Nanocoll-GE Healthcare), pertecnectato (99mTc): Diametro de 80 nm, la Gammacamara:ECAM DUAL de doble cabezal (Siemens Gammasonics), modelo No 7823946, No de serie 10168, para la obtencion de imagenes. Usamos la unidad de control EUROPROBE, CE 0459, y la sonda Telurio de cadmio (CdTe o CdZnTe) o sonda pequena, para la localizacion del ganglio centinela. El paciente es hospitalizado el dia anterior, y trasladado en la tarde al Servicio de Medicina Nuclear del Hospital Punta Europa, y se inyecto el radiotrazador de esta manera: Tumores palpables: 4 inyecciones subdermicas periareolares con 1 milicurio cada una en 0,1 o 0,2 ml de suero fisiologico, Tumores no palpables, la tecnica SNOLL (Sentinel Node Occult Lesion Localization), 4 milicurios de nanocoloides de albumina humana marcados con Tc-99m disueltos en 0,2 o 0,3 ml de suero fisiologico, y la inyectamos de manera intratumoral con ayuda ecografica. Estudio Histopatologico Intraoperatorio: Usamos la tecnica de cortes por congelacion por medio del Criostato Leica CM1510S. Se practican entre 3 -4 cortes transversales, con improntas de cada corte, para un promedio de 3 ? 6 improntas, y luego se realizan 5 cortes de cada bloque entre 20 y 60 micras, para un total de15 ? 25 cortes. El Informe del resultado del ganglio centinela tarda entre 30 ? 45 minutos. Analisis Estadistico: Los datos fueron procesados gracias al apoyo estadistico del departamento de Estadistica del Campus Universitario de Puerto Real. El estudio estadistico se realizo con el software Windows/SPSS 15.0. Los datos fueron inicialmete recogidos en una hoja Excel manteniendo la informacion de las variables descritas en la seccion anterior y posteriormente depurados y codificados convenientemente para su posterior analisis estadistico con SPSS. Se describen a continuacion las tecnicas estadisticas utilizadas para el desarrollo de esta tesis: Tabla de frecuencias. Tabla de descriptivas para variables numericas. Distribuciones bidimensionales. Coeficiente de correlacion de Person. Anova. Prueba de ji-cuadrado. Nivel de significancia 0.05 Se comparo el examen por congelacion del ganglio centinela, con el analisis en parafina del ganglio centinela restante y con los ganglios de la diseccion axilar. RESULTADOS: Realizamos nuestro estudio en 50 pacientes mujeres con cancer de mama temprano sin compromiso clinico y/o ecografico axilar. Identificamos el 100% de los ganglios centinelas en los primeros 20 pacientes, identificamos el 96,6% en la tecnica combinada para un total del 98%. La tasa de falsos negativos de nuestra serie fue del 8% (3 micrometastasis y 1 macrometastasis). Tanto la prueba ji-cuadrado como el contraste de razon de verosimilitudes como la prueba de Fisher mostraron que si hay una dependencia significativa entre el metodo empleado de identificacion y el numero de falsos negativos. Es asi como la presentacion de los falsos negativos se presentaron en la tecnica con los colorantes azules. Si hubo diferencia significativa con la presencia de micrometastasis y la presentacion de los falsos negativos en nuestra serie. 3 (micrometastasis) 1 (macrometastasis). El tamano tumoral, la invasion del tejido adiposo periganglionar, y la invasion vascular influyeron significativamente en la aparicion de los ganglios metastaticos. DISCUSION: Los estudios que han analizado la tasa de identificacion del ganglio centinela con la tecnica combinada muestran una tasa que oscila entre un 96% a un 99.7%. El estudio de la Inmunohistoquimica en el examen intraoperatorio por congelacion del ganglio centinela, es una ayuda para la identificacion de las micrometastasis. CONCLUSIONES: 1. La eficacia tecnica con los colorantes fue del 98%, combinada 96,66%, no hubo diferencia significativa. 2. El porcentaje de falsos negativos en nuestra serie fue del 8%. 3 (micrometastasis) 1 (macrometastasis). 3. En nuestra serie hubo una significancia estadistica, entre las micrometastasis encontradas en la valoracion con parafina del ganglio centinela restante, con la aparicion de los falsos negativos. 4. La presentacion de los falsos negativos se presentaron, en la tecnica con los colorantes azules. 5. La probabilidad de metastasis axilares aumenta significativamente a medida que aumenta el tamano del tumor. 6. La probabilidad de metastasis en los ganglios axilares aumenta significativamente con la invasion vascular del tumor y con la invasion del tejido adiposo periganglionar.