Cancers bronchiques : des nouveautés à affiner pour la routine

La prise en charge des cancers bronchiques non a petites cellules s’est considerablement modifiee ces dix dernieres annees, beneficiant des progres obtenus dans les domaines diagnostiques et therapeutiques. Et ces progres se sont traduits par des gains de survie remarquables pour certains sous-groupes de patients. Meme si la lutte contre le tabagisme reste et doit rester notre preoccupation principale en matiere de prevention, les donnees recentes sur l’interet d’un depistage pour les populations a risque [1] orientent vers une baisse de mortalite. Les modalites de mise en place d’un tel depistage en France restent encore debattues (voir l’article de C. Chouaid [2]). Mais c’est surtout dans le domaine des therapeutiques medicamenteuses que les progres ont ete les plus marques. Et chaque avancee significative ouvre des perspectives nouvelles, toujours portees par une perpetuelle quete de guerison (ou de remission complete, pour les specialistes plus realistes). Les exemples ne manquent pas, les histoires des mutations de l’EGFR et des translocations ALK sont particulierement representatives. Les TKI anti-EGFR de premiere generation ont permis un gain de survie sans progression et une qualite de vie sous traitement nettement amelioree par rapport a la chimiotherapie classique, pour les patients mutes EGFR [3]. Mais sans pour autant obtenir une guerison, car apres la periode de remission, la resistance au traitement s’installe (mutation T790M dans pres de 50 % des cas). L’etape suivante comporte maintenant des TKI de troisieme generation, actifs sur la mutation de resistance, permettant une periode de remission supplementaire... avant probablement la reprise evolutive. Encore une etape a franchir. La course reste acceptable pour les patients tant qu’elle offre un espoir de remission dans des conditions de vie satisfaisantes, ce qui est le cas avec la majorite des TKI. Le revers de la medaille est la necessite de mettre en evidence le mecanisme de resistance imposant un nouveau prelevement tumoral : rebiopsie parfois invasive pour le patient, peut-etre un jour avantageusement remplacee par la recherche d’ADN circulant, lorsque la sensibilite de l’examen sera amelioree (voir l’article de J.B. Auliac [4]). Le developpement recent de l’immunotherapie (inhibiteurs des points de controle anti-PD1, anti-PDL1 ou antiCTLA4) est un des progres therapeutiques les plus recents. Comme d’autres cancers, le NAPC beneficie de l’apport de cette therapeutique nouvelle (cf. article de C. Gauvin [5]). Un gain en survie globale est constate, tout en preservant la qualite de vie sous traitement par rapport aux chimiotherapies classiques. Meme si l’efficacite de l’immunotherapie ne semble concerner qu’un faible nombre de patients (taux de RO environ 20 %), elle semble durable (courbe de survie en « plateau » avec un taux de survie d’environ 20 % a deux ans) lorsqu’elle est administree en seconde ligne pour des NAPC metastatiques [6]. Mais contrairement au developpement des TKI de l’EGFR ou ALK, therapeutique ciblee sur l’anomalie mutationnelle, il n’existe pas a ce jour un marqueur predictif discriminant d’efficacite permettant de definir avec une precision raisonnable les groupes de patients susceptibles d’en beneficier de ceux qui a contrario ont un risque de perte de chance en recevant l’immunotherapie par rapport a la chimiotherapie. Pourtant, le developpement des molecules va bon train, saine competition entre les acteurs de l’industrie pharmaceutique, dont on espere que les grands beneficiaires seront les patients et les systemes de sante. Il s’agit de prouver l’efficacite de l’immunotherapie en premiere ligne seule (anti-PD1 ou anti-PDL1) ou en combinaison avec un anti-CTLA4 ou une chimiotherapie classique. Les essais sont pour la plupart soit en cours de recrutement, soit en cours d’analyse. L’etape suivante consistera a redefinir la strategie de prise en charge des NAPC a tous les stades en y integrant l’immunotherapie, en precisant les sequences therapeutiques. La recherche academique y prendra sa place. Esperons qu’avant cela un biomarqueur predictif plus specifique aura ete precise. G. Robinet (*) Institut de cancerologie, CHU Morvan, F-29200 Brest, France e-mail : gilles.robinet@chu-brest.fr