Estudo Clínico 3

Ulcera por Pressao em Paraplegico: Tratamento Domiciliar de um caso Resumo Individuos com lesao da medula espinal tem grandes chances de desenvolver ulcera por pressao (UP) devido a diminuicao da mobilidade e da sensibilidade, mesmo apos varios anos de reabilitacao. Este estudo descreve um caso de atendimento domiciliario do tratamento de ulceras por pressao. Foi tratada uma lesao no calcâneo direito, com cicatrizacao no 39o dia, e uma lesao sacral que evoluiu com periodos de melhora e infeccao, com cicatrizacao no 283o dia. As ulceras por pressao foram efetivamente tratadas no domicilio, sendo essenciais avaliacao da enfermeira e intervencoes precoces. Descritores:  Ulcera por Pressao. Cuidados de Enfermagem. Traumatismos da Medula Espinal. Abstract Individuals with spinal cord injury have a greater tendency to develop pressure ulcers due to decreased mobility and sensitivity, even after several years of rehabilitation. The patient in this study had two pressure ulcers, one on the right heel, and other on the sacral region. The right heel wound healed in 39 days and the one in the sacral region healed in 283 days. Pressure ulcers were effectively treated at home with a proper evaluation by the nurse with early interventions are essential to the success of the treatment. Descriptors:  Pressure Ulcer. Nursing Care. Spinal Cord Injuries. Introducao Individuos com lesao da medula espinal (LME) tem grandes chances de desenvolver ulcera por pressao (UP) devido a diminuicao da mobilidade e da sensibilidade, sendo uma das principais complicacoes 1,2 . Em estudo retrospectivo de revisao de prontuarios, com 171 prontuarios de pacientes com LME atendidos num ambulatorio, houve o registro de UP em 36% (n=46) 1 . Em outro estudo, realizado em pacientes internados, chegou-se a 42,5% (n=20/47) 2 . A UP e uma causa comum de internacao entre individuos com LME, mas e possivel tratalas no domicilio. A ocorrencia de UP nao onera somente financeiramente o individuo, mas prejudica a qualidade de vida, impedindo ou dificultando a execucao de suas atividades de vida diaria 2 . Sao poucos os estudos sobre o tratamento domiciliar de longa duracao de UP, sendo importante a discussao, considerando as diferentes terapias empregadas e a adequada avaliacao da enfermeira com intervencoes precoces. Objetivo Descrever um caso de atendimento domiciliario para tratamento de UP. Metodos Este relato de caso foi realizado com um cliente de um servico de atendimento domiciliario pertencente a um seguro de saude na cidade de Sao Paulo. Os dados foram coletados durante as visitas domiciliares, registrados no prontuario, a partir do qual foi obtida a evolucao das UP e as terapias empregadas. Realizaram-se registros fotograficos e, para as medidas, usou-se planimetria eletronica com programa ImageTool (Software Development Kit Source Code Version 3.0). Obteve-se o consentimento livre e esclarecido do cliente. Caso clinico e discussao FHF, 56 anos, casado, aposentado, residente na cidade de Sao Paulo-SP. Paraplegico por lesao lombar ha 17 anos devido a acidente automobilistico. Independente para suas atividades diarias, inclusive para cuidados de higiene, tem vida social ativa. No seu domicilio fazia uso de cadeira de rodas, ficando muito tempo sentado e, pela primeira vez, desenvolveu UP. Precisou ser internado no hospital, para desbridamento cirurgico da necrose da UP sacral e antibioticoterapia por via oral (clindamicina e metronidazol), para tratamento da infeccao dessa ulcera. A internacao durou 30 dias e, apesar da alta hospitalar, necessitou de atendimento domiciliario. Na avaliacao inicial nao apresentava comorbidades e ainda recebia antibioticoterapia. O cliente apresentava duas ulceras por pressao, uma no calcâneo e outra na regiao sacral. A UP do calcâneo D (Figura 1) com area inicial de 0,98 cm2, estagio III, segundo a classificacao proposta pela National Pressure Ulcer Advisory Pane l3,  apresentava tecido de epitelizacao e poucos esfacelos, tendo indicacao de limpeza com solucao fisiologica, aplicacao de gel hidratante com alginato de calcio e sodio, compressa nao-aderente (rayon) e cobertura secundaria com gaze uma vez ao dia. A granulacao do tecido foi favorecida, e apesar de lenta, a epitelizacao total ocorreu em 39 dias. Figura 1.  Avaliacao inicial da UP calcâneo D. Figura 2 . Avaliacao inicial da UP sacral. A UP na regiao sacral (Figura 2) com area de 77,9 cm2 era profunda, com perda total de pele (estagio indeterminado, pois possuia tecido desvitalizado). Apresentava 80% de esfacelos e tecido de granulacao em margens, com abundante exsudato seroso e pequena quantidade sanguinolenta. Mantendo a conduta medica, a terapia inicial era limpeza com SF 0,9% morno, aplicacao de gel hidratante com alginato de calcio e sodio e acidos graxos essenciais (AGE) nas margens, com cobertura de gazes e compressa. No primeiro dia de atendimento, a enfermeira apenas aumentou a frequencia de troca para duas vezes ao dia e a lavagem com SF 0,9%, iniciada com seringa de 20 ml e agulha 40 x 12 sob pressao, para limpeza e desbridamento mecânico. Apos dez dias, a lesao evoluiu com aumento da exsudacao, a partir do qual e seguindo a conduta da enfermeira, iniciou-se curativo com alginato de calcio com troca diaria, sendo necessaria a troca do curativo secundario uma vez ao dia por saturacao desta cobertura. As propriedades do alginato de calcio favoreceram o desbridamento autolitico do esfacelo, controlando o excesso de umidade e propiciando a hemostasia 4 . No 39o dia houve reducao de 35,8% da area inicial (Tabela 1 e Grafico 1), indicando processo cicatricial adequado. Grafico 1 . Curva de cicatrizacao de acordo com a area (cm2) e o tempo (dias) A UP sacral evoluiu com piora, com aumento de exsudacao com coloracao esverdeada e odor fetido, com identificacao por meio de cultura de swab de Staphylococcus SP e Pseudomonas aeruginosa, tratado com gentamicina por 10 dias e com carvao ativado com prata a partir do 52o dia. Apos tres semanas com melhora, a coloracao da exsudacao estava serosa e em moderada quantidade, optando-se pela substituicao da cobertura para alginato de calcio. No 100o dia, havia somente tecido de granulacao no leito da ferida, com reducao de 67,9% em seu tamanho. Gradativamente, apresentou sinais de infeccao com aumento do exsudato de coloracao esverdeada e com pouco odor fetido, sendo necessario utilizar, no 126o dia (Figura 3), cobertura de carvao ativado com prata com troca diaria, na primeira semana, devido a saturacao; posteriormente, aumentou-se o intervalo de troca para ate quatro dias e, progressivamente, o exsudato tornou-se seroso e sem odor. O carvao ativado com prata promove absorcao, equilibrando o excesso de umidade, diminui o odor, trata a infeccao da ferida por meio da prata e o tecido nao-aderente protege o tecido de granulacao, favorecendo a cicatrizacao 4 . Estando o leito da ferida somente com tecido de granulacao, estadiamento IV e com reducao da exsudacao, reintroduziu-se o alginato de calcio, no 180o dia. No 241o dia, foi iniciada a aplicacao de gel hidratante com alginato de calcio e sodio e compressa nao-aderente (rayon). A epitelizacao total ocorreu em 283 dias (Figura 4). Durante todo o tratamento, manteve-se compressa na regiao sacral mesmo quando houve reducao do exsudato para protecao da ferida, pois progressivamente o cliente voltou a realizar suas atividades de vida diaria, seguindo orientacoes de mobilizar-se na cadeira de rodas e limitando o tempo na mesma posicao. Figura 3 . Dia 126 (data 30/11/07) Lesao sacral area 17,12 cm2. Figura 4 . Data 05/05/08 . Sacral fissura superficial, com epitelizacao. Conclusoes As UPs foram efetivamentes tratadas no domicilio, com cicatrizacao das lesoes de calcâneo no 39o dia e da regiao sacral no 283o dia. O uso de adequada cobertura para absorcao do exsudato e de controle da colonizacao por microrganismos e, quando necessario, antibioticoterapia sistemica, tiveram eficacia no tratamento das lesoes em diferentes periodos da evolucao. Consideracoes A UP pode ser efetivamente tratada no domicilio, sendo essenciais a avaliacao da enfermeira e suas intervencoes precoces, prevenindo possiveis complicacoes, diminuindo custos do tratamento e promovendo a saude e qualidade de vida do cliente. Ressalta-se ainda a importância da adesao do cliente ao tratamento e as medidas preventivas quanto ao repouso relativo e a mobilizacao sistematica para redistribuicao da carga mecânica na area da lesao.