Supplémentation préconceptionnelle en vitamines / acide folique 2007 : Utilisation d’acide folique, conjointement avec un supplément multivitaminique, pour la prévention des anomalies du tube neural et d’autres anomalies congénitales

Resume Objectif Offrir des renseignements au sujet de l'utilisation d'acide folique, conjointement avec un supplement multivitaminique, pour la prevention des anomalies du tube neural et d'autres anomalies congenitales, et ce, de facon a ce que les medecins, les sages-femmes, les infirmieres et les autres travailleurs de la sante puissent contribuer aux efforts de sensibilisation des patientes au cours de la phase preconception. Option La supplementation en acide folique et en vitamines s'avere problematique, puisque 50 % des grossesses ne sont pas planifiees; ainsi, l'etat de sante des femmes peut ne pas etre optimal au moment de la conception. Issues L'utilisation d'acide folique, conjointement avec un supplement multivitaminique, a ete associee a une baisse de la frequence de certaines anomalies congenitales. Resultats Des recherches ont ete menees dans Medline, PubMed et la base de donnees Cochrane afin d'en tirer les articles de langue anglaise pertinents, publies entre 1985 et 2007. La declaration de principe precedente (novembre 1993) de la Societe des obstetriciens et gynecologues du Canada (SOGC) et les declarations de l' American College of Obstetrics and Gynecology et du College canadien de geneticiens medicaux ont egalement ete analysees dans le cadre de l'elaboration de la presente directive clinique. Valeurs La qualite des resultats a ete evaluee au moyen des criteres decrits dans le rapport du Groupe d'etude canadien sur les soins de sante preventifs. Avantages, desavantages et couts La promotion de l'utilisation d'acide folique et d'un supplement multivitaminique chez les femmes en âge de procreer entrainera la diminution de l'incidence des anomalies congenitales. Les couts sont ceux qui sont associes a une supplementation vitaminique quotidienne et a l'adoption d'un regime alimentaire sain. Recommandations 1.Les femmes en âge de procreer devraient etre avisees des avantages de l'utilisation d'acide folique, conjointement avec un supplement multivitaminique, dans le cadre de leurs consultations de maintien de la sante (renouvellement d'ordonnance de contraceptifs, test de Pap, examen annuel), particulierement lorsqu'une grossesse est envisagee. (III-A) 2.Les femmes devraient etre avisees de maintenir un regime alimentaire sain, conformement aux recommandations du document « Bien manger avec le guide alimentaire canadien » (Sante Canada). Parmi les aliments contenant des sources (allant d'excellentes a bonnes) d'acide folique, on trouve les cereales enrichies, les epinards, les lentilles, les pois chiches, les asperges, le brocoli, les pois, les choux de Bruxelles, le mais et les oranges. Cependant, il est peu probable que la seule modification du regime alimentaire permette l'obtention de taux de folate semblables a ceux que permet la supplementation en folate-multivitamines. (III-A) 3.Les femmes qui prennent des multivitamines contenant de l'acide folique devraient etre avisees de ne pas prendre plus d'une dose quotidienne de supplement vitaminique, conformement aux consignes apparaissant sur l'etiquette du produit. (II-2-A) 4.Les supplements en acide folique et en multivitamines devraient etre largement mis, sans obstacles financiers ou autres, a la disposition des femmes planifiant une grossesse, afin d'assurer un niveau additionnel de supplementation. (III-B) 5.La supplementation au moyen de 5 mg d'acide folique ne masquera pas la carence en vitamine B12 (anemie pernicieuse); de plus, la mise en oeuvre d'une telle supplementation ne necessite pas la tenue d'explorations (examens ou analyses en laboratoire). (II-2-A) 6.La planification de la grossesse +/- l'observance de la supplementation constitue la strategie recommandee pour la prevention de la recurrence d'une anomalie congenitale (anencephalie, myelomeningocele, meningocele, fente orofaciale, cardiopathie structurelle, anomalie des membres, anomalie des voies urinaires, hydrocephalie) dont la capacite de diminuer l'incidence de telles anomalies a la suite d'une supplementation orale en acide folique +/- multivitamines preconception / premier trimestre a ete reconnue. Un regime alimentaire a supplementation en folate, conjointement avec une supplementation multivitaminique quotidienne additionnelle contenant 5 mg d'acide folique, devrait etre adopte au moins trois mois avant la conception et se poursuivre jusqu'a la 10 e –12 e semaine post-conception. A partir de la 12 e semaine suivant la conception et tout au long de la grossesse et de la periode post-partum (4–6 semaines et tant et aussi longtemps que se poursuit l'allaitement), la supplementation devrait prendre la forme de multivitamines contenant de l'acide folique (0,4–1,0 mg). (I-A) 7.La ou les strategies recommandees pour la prevention primaire ou la baisse de l'incidence des anomalies congenitales foetales comprendront un certain nombre d'options ou d'approches de traitement, en fonction de l'âge de la patiente, de son origine ethnique, de l'observance dont elle fait preuve et de son statut en ce qui concerne le risque d'anomalie congenitale genetique. •Option A : Les patientes ne courant aucun risque personnel en matiere de sante, faisant preuve d'une bonne observance et dont la grossesse est planifiee necessitent un bon regime alimentaire composes d'aliments riches en folate et une supplementation quotidienne au moyen de multivitamines contenant de l'acide folique (0,4–1,0 mg) pendant au moins de deux a trois mois avant la conception, ainsi que tout au long de la grossesse et de la periode post-partum (4–6 semaines et tant et aussi longtemps que se poursuit l'allaitement). (II-2-A) •Option B : Les patientes qui courent des risques en matiere de sante (dont l'epilepsie, le diabete insulinodependant, l'obesite [IMC >35 kg/m 2 ], des antecedents familiaux d'anomalie du tube neural, le fait d'appartenir a un groupe ethnique courant des risques eleves [p. ex. Sikh]) necessitent un apport alimentaire accru en aliments riches en folate et une supplementation quotidienne (multivitamines contenant 5 mg d'acide folique) debutant au moins trois mois avant la conception et se poursuivant jusqu'a la 10 e –12 e semaine post-conception. A partir de la 12 e semaine suivant la conception et tout au long de la grossesse et de la periode post-partum (4–6 semaines et tant et aussi longtemps que se poursuit l'allaitement), la supplementation devrait prendre la forme de multivitamines contenant de l'acide folique (0,4–1,0 mg). ( II-2-A) •Option C : Les patientes qui presentent des antecedents de faible observance de la medication, ainsi que d'autres problemes lies au mode de vie (regime alimentaire variable, aucune utilisation systematique d'un moyen de contraception et abus possible de substances teratogenes [alcool, tabac, consommation de drogues et de medicaments en vente libre a des fins recreatives]) necessitent des services de counseling au sujet de la prevention des anomalies congenitales et des problemes de sante au moyen d'une supplementation en acide folique et en multivitamines. La strategie faisant appel a une forte dose d'acide folique (5 mg) et a des multivitamines devrait etre mise en oeuvre, puisqu'il est possible qu'elle permette l'obtention d'un taux serique de folate GR plus adequat (compte tenu du caractere probablement irregulier de l'apport en vitamines / acide folique), tout en n'occasionnant que des risques additionnels minimes pour la sante. (III-B) 8.Le gouvernement federal canadien pourrait envisager la mise en oeuvre d'un processus d'evaluation du rapport avantages/risques propre a la hausse du niveau national d'enrichissement de la farine a l'acide folique pour qu'il atteigne 300 mg/100 g (niveau actuel : 140 mg/100 g). (III-B) 9.Le gouvernement federal canadien pourrait envisager la mise en oeuvre d'un processus d'evaluation du rapport avantages/risques propre a l'enrichissement additionnel de la farine au moyen de multivitamines autres que l'acide folique. (III-B) 10.La Societe des obstetriciens et gynecologues du Canada explorera la possibilite d'une conference canadienne de consensus sur l'utilisation d'acide folique et de multivitamines pour la prevention primaire d'anomalies congenitales particulieres. Cette conference solliciterait la participation de representants du Reseau canadien de surveillance des anomalies congenitales, du College canadien de geneticiens medicaux, de la Societe canadienne de pediatrie, de Motherisk et de l'industrie pharmaceutique. Validation Il s'agit de la revision d'une directive clinique deja publiee; de plus, des donnees issues d'autres analyses de consensus publiees par des revues medicales et des documents gouvernementaux ont ete utilisees. Commanditaire La Societe des obstetriciens et gynecologues du Canada.