Corioamnionitis: Evaluación del riesgo neonatal

Estimado senor editor:  Luego de haber leido con interes el articulo “Resultados perinatales de embarazos con corioamnionitis en un Hospital de nivel III de Lima, 2016 a 2018” por la Dra Carmen Carolina De La Cruz-Davila et al publicado en el numero Numero 1, Volumen 9 de su revista; el cual consideramos un estudio de amplia relevancia en el campo de la Gineco-Obstetricia y Neonatologia; por su extenso impacto en la salud materna y en la morbimortalidad neonatal en el Peru; quisieramos acotar la importancia de reportar tambien la retinopatia de la prematuridad (RP) como posible complicacion de corioamnionitis en futuros estudios y del analisis anatomopatologico de la placenta como fuerte indicador pronostico de los recien nacidos con esta patologia en futuros estudios de la institucion.  La RP es un trastorno vasoproliferativo de la retina que ocurre como resultado de una alteracion en el desarrollo neurovascular de la retina en el neonato prematuro, que, a traves de mecanismos de compensacion patologicos conllevan a la proliferacion vascular aberrante de la retina. Historicamente esta patologia se ha visto asociada en neonatos prematuros que recibian oxigeno a altas concentraciones en la incubadora. Los principales factores de riesgo para el desarrollo de esta entidad son exposiciones a concentraciones altas de oxigeno, prematuridad en el neonato, bajo peso al nacer, hiperglicemia fetal e infecciones neonatales, como la corioamnionitis, ademas suele presentarse con otras comorbilidades, como alteraciones neurologicas, enterocolitis necrotizante, displasia broncopulmonar y hemorragia intraventricular1,2.  En los ultimos anos, varios estudios de alta confiabilidad mencionan a la corioamnionitis como un posible factor de riesgo para el desarrollo de RP. Debemos ser conscientes, de que esta patologia representa una causa potencial de ceguera prevenible en la infancia 2,3. Se requieren mas estudios de tipo prospectivo para determinar la prevalencia de la retinopatia de la prematuridad en neonatos nacidos de madres con corioamnionitis en el Peru.  Por otra parte, en el estudio no se tomaron en cuenta los resultados histopatologicos, esto es de gran relevancia, pues la presencia de corioamnionitis histologica puede influir en el desarrollo fetal. La evidencia histologica de funisitis tambien podria influir en el resultado de las complicaciones fetales como prematuridad 4. La evaluacion de la placenta por anatomia patologica, es de vital importancia, pues en el Consenso del Grupo de Trabajo Placentario de Amsterdam del 2014, refieren que la descripcion de la topografia de la inflamacion (ubicacion de la inflamacion en las membranas, cordon umbilical o cara fetal de la placenta) permitira identificar y separar si la respuesta inflamatoria es  materna o fetal. Se cree que esto es importante porque hay evidencia que complicaciones  fetales severas  al nacimiento se asocian mas a menudo con una respuesta inflamatoria fetal (compromiso del cordon umbilical). Ademas la  cronicidad de la inflamacion puede tener implicaciones clinicas diferentes de las de una respuesta puramente aguda, y por lo tanto debe documentarse5.  La presencia de neutrofilos en el espacio intervellosco subcorial,  debajo de la capa del corion leve, en ausencia de inflamacion en otro lugar, no es sinonimo de corioamnionitis aguda y se debe informar como subcorionitis. Se recomienda, que  ademas de la ubicacion topografica,  la inflamacion debe clasificarse y estadificarse. La Clasificacion propuesta por la Sociedad de Patologia Pediatrica proporciona una escala y definiciones para ambos (Coriamnionitis y funisitis)5.   Ademas es importante precisar en casos de respuesta inflamatoria fetal si es que la inflamacion compromete la vena o la arteria umbilical. La evidencia sugiere una diferencia en los niveles de citoquinas entre la arteritis umbilical y la flebitis umbilical,  y una correlacion entre los niveles de citoquinas y el numero de vasos implicados. Se han informado tasas mas altas de resultados neonatales adversos en neonatos con arteritis umbilical en comparacion con los que no tienen5.   Teniendo en cuenta que el Streptococcus agalactiae o beta hemolitico del grupo B (GBS) segun la clasificacion de Lancefield representa un patogeno importante en la patogenesis de la corioamnionitis, y teniendo en cuenta estudios como el de Soto et al., que reporta un aumento en el aislamiento de GBS en cultivos de orina, se deberia priorizar/optimizar la deteccion de este patogeno. Hubiera resultado de gran utilidad agregar esta variable en el estudio, pues habria brindado un porcentaje aproximado del numero de casos de corioamnionitis atribuida a este agente y podria haber evidenciado si este incremento se correlaciona con la incidencia de corioamnionitis6. Se requieren mas estudios multicentricos para evaluar la presencia de GBS en gestantes con corioamnionitis.  Con todo lo expuesto, esta carta pretende incentivar la investigacion en las caracteristicas destacadas previamente, pues a nivel nacional no se cuentan con muchos estudios que hablen del tema. Ademas, dichas investigaciones podrian servir para tomar nuevas medidas que ayuden a disminuir la incidencia en corioamnionitis en nuestro medio.