Œdèmes palpébraux : un effet indésirable rare des inhibiteurs de protéasome

Introduction Les traitements anticancereux sont pourvoyeurs de toxicites diverses. Certaines molecules comme les inhibiteurs de tyrosine kinase (imatinib) sont frequemment a l’origine d’œdemes palpebraux. Nous decrivons un cas d’œdeme palpebral declenche par des inhibiteurs du proteasome utilises en hematologie. Observations Une patiente de 44 ans etait suivie depuis 2011 pour un myelome multiple. Elle avait presente, lors de son premier traitement par bortezomib (Velcade ® ), lenalidomide (Revlimid ® ) et dexamethasone, des œdemes palpebraux recidivants pouvant s’etendre au front avec un erytheme conjonctival, un larmoiement et une gene visuelle. Les crises duraient de 3 heures a 7 jours, associees a des cephalees et des douleurs retro-orbitaires. En deuxieme ligne, elle avait recu du pomalidomide, du cyclophosphamide et de la dexamethasone, avec disparition complete de ses symptomes. En avril 2014 elle etait en remission de son myelome apres une autogreffe. Trois ans plus tard, en rechute de sa maladie, elle recevait une troisieme ligne therapeutique par carfilzomib, daratumumab et dexamethasone, associee a une prophylaxie par cotrimoxazole (Bactrim ® ), valaciclovir (Zelitrex ® ) et penicilline V (Oracilline ® ). On notait alors une recidive severe des symptomes. Les crises etaient stereotypees, apparaissant au cinquieme jour apres les cures avec un œdeme des paupieres superieures et inferieures, un larmoiement, un erytheme conjonctival, parfois un œdeme labial, jamais d’œdeme lingual ni de dyspnee ou de symptomes digestifs. Les antihistaminiques etaient inefficaces, le dosage ponderal et fonctionnel du C1 inhibiteur etait normal. En reprenant l’anamnese detaillee des traitements recus, on observait que des œdemes palpebraux etaient apparus au cours des premiere et troisieme lignes de traitement comprenant du bortezomib et du carfilzomib, qui sont deux inhibiteurs de proteasome. Devant la gene majeure de la patiente, le carfilzomib est arrete avec une remission des œdemes. Les hematologues ont tente secondairement de reprendre le traitement, avec une recidive des symptomes confirmant l’imputabilite du carfilzomib ( Fig. 1 et 2 ). Discussion Le proteasome est un complexe multimerique d’enzymes proteolytiques qui permet la degradation de la plupart des proteines intracellulaires. L’inhibition in vitro du proteasome entraine la mort des cellules tumorales. Actuellement, plusieurs essais de phase II testent les inhibiteurs du proteasome dans les hemopathies malignes. D’apres les bases de donnees de la pharmacoviligance au niveau national, il existe 4 cas d’œdeme palpebral sous bortezomib et d’apres la base internationale VigiBase il y a eu 83 cas rapportes d’œdemes de toutes localisations confondues avec le bortezomib et 23 cas avec le carfilzomib. En revanche, on ne retrouve aucun cas publie d’œdemes isoles des paupieres dans la litterature. L’origine physiopathologique est encore inconnue. Conclusion Nous decrivons une nouvelle toxicite cutanee liee aux inhibiteurs de proteasome : les œdemes palpebraux recidivants.