VEXAS syndrome chez un patient aux atteintes inflammatoires multiples sans hémopathie

Introduction Une nouvelle entite a recemment ete decrite : le VEXAS syndrome (vacuoles, E1 enzyme, X-linked, autoinflammatory and somatic). Ce syndrome auto inflammatoire lie a l’X atteint les hommes d’âge mur. Il serait cause par une mutation sur le gene UBA1 codant pour une enzyme E1 favorisant l’ubiquitination de proteines et donc leur elimination par le proteasome et activant le systeme immunitaire inne. Ce syndrome decrit dans une etude sur 25 patients parue dans le NEJM associerait des manifestations inflammatoires egalement rencontrees dans la polychondrite atrophiante, la maladie de Sweet ou l’arterite a cellules geantes et des signes de myelodysplasies de degres divers [1] . Dans l’etude, 96 % des patients avaient une anemie macrocytaire, leurs myelogrammes retrouvaient des vacuoles et differentes atteintes dysplasiques des lignees hematopoietiques. Le pronostic est actuellement mauvais. En effet 10 des 25 patients inclus dans l’etude etaient decedes au moment de la publication. Nous rapportons le cas d’un patient dont le test genetique est revenu positif pour la mutation UBA1 malgre l’absence de syndrome myelodysplasique. Observation Mr R est âge de 65 ans a l’apparition des premieres manifestations en juin 2018 : sclerite, orchite puis erytheme noueux. Par la suite, apparition de crises febriles autour de 39–40 °C se repetant tous les 15 jours pendant 3 a 4 jours environ avec insuffisance respiratoire aigue et images radiologiques de pneumopathie organisee cryptogenique, poussees d’hepatite inflammatoire, TVP puis EP, polychondrite nez et oreilles. Lors de ces crises, le syndrome inflammatoire est marque avec une CRP autour de 300 mg/l, une cholestase anicterique et hyperferritinemie autour de 1500 μg/L. Il presente egalement une anemie microcytaire d’allure inflammatoire a 9,5 g/dL. Les bilans autoimmuns, infectieux, medullaires (dont cytogenetiques) repetes n’ont pas permis de poser de diagnostic initialement. Les premieres hypotheses retenues etaient une PAN (mais arteriographie renale negative) puis une PCA devant les episodes de chondrite. D’un point de vue therapeutique, ce patient a beneficie de differentes antibiotherapies sans succes. Seuls les bolus de corticoides permettaient une amelioration. Le CYCLOPHOSPHAMIDE en bolus puis l’ANAKINRA en sous cutane n’ont eu aucun effet. Depuis mai 2020 des cures mensuelles de TOCILIZUMAB a 8 puis 10 mg/kg ont permis la disparition des episodes febriles mais il persiste des manifestations inflammatoires moderees : conjonctivite, chondrite et arthralgies. Il reste corticodependant a 10 mg/jour avec augmentation des doses a 40 mg/jour sur 3–4 jours lors des crises. Finalement, le sequencage ADN par SANGER a permis de retrouver une mutation p.Met41Val de UBA1. La relecture du myelogramme a confirme la presence de vacuoles non decrites initialement car devant l’absence de sepsis et le PERLS negatif le biologiste n’y voyait pas de valeur ajoute le lien avec le syndrome de VEXAS n’etant a l’epoque pas connu. Par ailleurs aucun signe de myelodysplasie n’a ete retrouve. Conclusion La meilleure connaissance du VEXAS syndrome permettra de raccourcir les delais diagnostiques. Il faut savoir y penser meme en l’absence de signe de myelodysplasie ou autre hemopathie et sensibiliser les cytologistes a l’importance de decrire les vacuoles dans le cadre de pathologies d’aspect auto-inflammatoire. La prise en charge therapeutique reste non codifiee a ce jour, le TOCILIZUMAB semble permettre un controle partiel des symptomes. L’interet des antiJAK merite notamment d’etre evalue.