Nécrolyse épidermique toxique idiopathique : intérêt d’une enquête toxicologique

Introduction La necrolyse epidermique toxique et le syndrome de Stevens–Johnson (NET–SJS) sont des toxidermies severes associees a une origine medicamenteuse dans 70–80 % des cas. On souligne parfois le role d’agents infectieux dans la survenue de l’eruption. Les cas de NET-SJS sans facteur etiologique trouve sont qualifies d’idiopathiques. Nous rapportons un cas de NET « idiopathique » pour lequel un screening toxicologique par chromatographie liquide couplee a la spectrometrie de masse en tandem (LC-MS/MS) a mis en evidence une exposition medicamenteuse probable a la carbamazepine. Observations Une jeune femme âgee de 22 ans, avec antecedent depressif, etait hospitalisee pour un tableau de NET dont la severite justifiait un transfert en reanimation a 24 heures d’evolution. Malgre une prise en charge adaptee, la patiente decedait a 8 jours d’un choc septique. Aucune cause medicamenteuse n’etait identifiee a l’interrogatoire repete de la patiente et de son entourage. Son traitement antidepresseur (sertaline, mirtazapine, alprazolam) etait arrete depuis 1 an. Les PCR Mycoplasma pneumoniae, Herpes simplex, Epstein–Barr virus, Cytomegalovirus, Parvovirus B19 etaient negatives. L’enquete medicamenteuse etait reprise post-mortem. Seuls les medicaments connus etaient trouves au domicile. Le medecin traitant n’avait pas renouvele les prescriptions ni introduit d’autres medicaments, et la pharmacie n’avait pas delivre de nouveaux traitements. Devant l’evolution fatale de cette NET « idiopathique », une analyse toxicologique retrospective etait realisee sur un echantillon sanguin datant de l’entree en reanimation. Des traces de carbamazepine ont ete mises en evidence par LC-MS/MS et confirmees par spectrometrie de masse haute resolution (LC-QTOF). Discussion La NET-SJS serait idiopathique dans 15 % des cas. C’est le diagnostic que nous avions initialement retenu devant la negativite de l’enquete medicamenteuse et infectieuse. Cependant, l’analyse toxicologique par LC-MS/MS a revele une exposition probable a la carbamazepine, frequemment mis en cause dans la NET, mais dont nous n’avons pas trouve l’origine. Ces techniques analytiques sont plus specifiques et sensibles que les methodes d’immunoanalyse car elles permettent de detecter des composes par mesure de leur masse et de les identifier par leur spectre de masse. La LC-MS/MS permet la mise a jour progressive des bases de donnees spectrales et ainsi, la recherche d’un nombre croissant de molecules y compris de facon retrospective, sans proceder a un nouveau prelevement. Actuellement la technique LC-MS/MS permet de rechercher 181 composes, tandis que la bibliotheque associee a la LC-QTOF est plus large. Ces outils puissants peuvent etre utilises dans les cas suspects d’intoxication medicamenteuse, quand l’enquete etiologique est negative. Conclusion Dans les cas de NET-SJS « idiopathiques », une analyse toxicologique par LC-MS/MS pourrait etre proposee a visee etiologique.