CV-WS-35 Filtrer la veine cave : indication, systemes, technique, duree, complications et pour quel benefice

Objectifs Savoir accepter une demande de filtration cave. Savoir choisir un type de filtre et informer le(a) patient(e) de la technique de pose et du suivi. Savoir assurer la tracabilite du dossier du patient porteur de filtre et programmer un retrait en hospitalisation de jour par consensus multidisciplinaire. Connaitre l’efficacite, les limites et les complications des filtres caves existants. Messages a retenir En cas de haut risque d’embolie pulmonaire primaire ou par recidive, et de contre-indication intercurrente a F anticoagulation : – tout geste chirurgical orthopedique, gyneco-obstetrical ou digestif peut favoriser la mobilisation d’un thrombus veineux peripherique existant, ainsi que toute comorbidite medicale ou carcinologique thrombogene, – on choisit un filtre temporaire ou optionnel si le pronostic vital est normal. Si ce pronostic est court, un filtre permanent est adapte, – le patient est informe notamment des voies d’abord jugulaire, brachiale ou femorale, de l’echoguidage, du suivi et du retrait necessaire a venir le cas echeant, – la filtration cave abaisse le taux de recidive embolique a moins de 6 %, – l’angiographie 3D controle deploiement et plan d’inclinaison maximale du filtre, geometrie de la veine cave et son contenu, – le filtre temporaire est extrait dans 98% des cas. Malgre un taux de succes technique au-dela de 85%, les optionnels sont retires seulement dans le tiers des cas, – tracer avec precision le dossier du patient eleve le taux effectif de retrait, qui peut se faire en hospitalisation de jour, – si les perforations caves sont devenues rares avec les systemes d’aujourd’hui, les migrations sont encore a craindre en 2009. Resume L’embolie pulmonaire (EP) est letale par recidive dans plus de 30% des cas. Le danger est lie au volume du materiel thrombotique migrant. Un contexte peri-chirurgical mobilisateur de thrombus peripherique, ou medical avec anti-coagulation impossible, peut motiver la mise en place percutanee echoguidee d’un filtre cave. Le choix d’un filtre permanent est adequat en cas de pronostic vital inferieur a un an. Sinon, un filtre temporaire implante sous la peau du cou pendant au maximum 3 mois convient aux patients jeunes d’unites chirurgicales de traumatologie, gynecologie-obstetrique, ou viscerales. Un optionnel – amovible ou convertible – est adapte si l’esperancede vie du patient est normale. Les acces veineux jugulaire, brachial, femoral sont possibles si le diametre de la gaine est inferieur ou egal a 9-Fr. L’acces le mieux vecu par le patient est brachial, alors que le plus court est jugulaire. L’angiographie 3D, en evaluant apres la pose le couple veine cave – filtre, permet de connaitre l’inclinaison optimale de l’arceau lors de la future procedure de retrait. Si une perforation cave est rare en 2009, tout malaise, palpitation ou toux inexpliques chez le patient filtre doivent faire eliminer une migration de filtre. Tracabilite du dossier et convocation pour retrait resultent d’une collaboration imagerie-hospitalisation de jour. Sous filtration avec ou sans reprise de F anticoagulation a terme, FEP recidive dans moins de 6%, contre 15% sans filtre. Si le taux de succes technique est eleve, l’extraction effective d’un filtre optionnel n’est que de 35% en moyenne.