Eventos adversos en los servicios de Urgencias. Revisión de reconsultas como fuente de datos

Resumen Objetivo Identificar los posibles eventos adversos que ocurren en un Servicio de Urgencias mediante la revision de casos de pacientes que vuelven a consultar en el mismo. Metodo Estudio retrospectivo de la informacion clinica de los pacientes que retornan a Urgencias en un plazo inferior a una semana, en octubre de 2006, con el fin de identificar problemas ocurridos en la primera asistencia. La revision la realizaron medicos adjuntos del mismo servicio, previa medida de la fiabilidad, comprobando la concordancia interobservador. Para el contraste de proporciones se ha utilizado el test de chi cuadrado. Resultados Se estudiaron 311 casos. De ellos, 203 casos (79,6%) acudieron no citados y por una causa relacionada con la primera visita. En el 83,7% de ellos la evolucion fue mala. Se revisaron las causas de mala evolucion, siendo la mas frecuente la «evolucion natural del proceso» con 75 casos (44,1%), seguida de problemas en el tratamiento con 73 (42,9%). Se valoro si hubo consecuencias para el paciente, evidenciandose en 36 casos (21,2%). De estos 36 casos, 11 se calificaron como evitables (30,5%) por los evaluadores y un 1% de fallos claros en la actuacion en pacientes que retornaron a Urgencias. En el apartado de si habia habido un claro fallo en la primera actuacion, a juicio de los evaluadores, se calificaron como tal 3 casos, dos con consecuencias para el paciente y uno, sin consecuencias. Conclusiones En las condiciones del estudio, la evaluacion interna de las reconsultas permite identificar los eventos adversos ocurridos y conocer sus causas. Esto podria facilitar el aprendizaje y la mejora de la cultura de seguridad.