Bacteriemias por bacilos gramnegativos epidemiología, factores predictivos de mortalidad, factores pronóstico e influencia del tratamiento antibiótico en su evolución

Epidemiologia, factores predictivos de mortalidad, factores pronostico e influencia del tratamiento antibiotico en su evolucion. En las ultimas decadas se ha producido un profundo cambio en la epidemiologia, etiologia y caracteristicas clinicas de las bacteriemias. Este cambio ha sido paralelo a los avances medicos, al cambio en las caracteristicas clinicas y epidemiologicas de los pacientes afectados y al desarrollo de nuevos antimicrobianos. Las bacteriemias por gramnegativos , representan el 68% del total de las bacteriemias adquiridas en las comunidad, el 64% de las bacteriemias asociadas a cuidados sanitarios y hasta el 25% del total de bacteriemias de origen nosocomial. Desde hace unos anos, estamos asistiendo a un marcado incremento en la aparicion de patogenos resistentes a la accion de los antimicrobianos activos frente a bacilos gramnegativos de los que disponemos en la actualidad, lo que conlleva presumiblemente, un aumento en la mortalidad, una prolongacion de la estancia media, un uso de gran numero de recursos medicos y por tanto un incremento en el gasto sanitario. Recientemente, han aparecido nuevas tecnicas de diagnostico microbiologico rapido que permiten obtener informacion sobre el patogeno causante del proceso y su sensibilidad o resistencia a distintos antibioticos. Se desconoce el impacto que estas tecnicas podrian tener en el coste economico del tratamiento antibiotico empleado, al permitir en teoria "desescalar" en todos aquellos casos en que este indicado, ademas del efecto que podria tener en terminos ecologicos En nuestro centro hospitalario se han introducido en los ultimos anos las tecnicas para diagnostico microbiologico rapido basadas en la aplicacion directa de E-test sobre el hemocultivo. En esta tesis presentamos los datos clinicos obtenidos del estudio retrospectivo observacional sobre el impacto clinico que el tratamiento precoz y adecuado de los pacientes con bacteriemia por bacilos gramnegativos podria tener en el pronostico de estos enfermos en terminos de morbi-mortalidad y sobre la influencia de esta informacion precoz en el coste economico del tratamiento antibiotico. En este sentido, en nuestra cohorte las bacteriemias por bacilos gramnegativos, se presentan fundamentalmente en pacientes con enfermedad de base grave (Indice Charlson ?3), teniendo como principales factores predisponentes la presencia de cateter central, sonda urinaria, ingresos en las seis semanas previas y uso previo de antibioterapia. El 53% de los casos son nosocomiales o relacionados con cuidados sanitarios y la mortalidad relacionada fue del 11%. Llama la atencion que, el 26% de los tratamientos antibioticos empiricos de pacientes con bacteriemia por bacilos gramnegativos es incorrecto y el 42% es "optimizable". Por otra parte, el test rapido de antibiograma no valorado por un especialista en patologia infecciosa, llevo a que el 5% de los pacientes siguiesen con tratamiento antibiotico incorrecto y que continuaran siendo tratamientos "optimizables" el 36%. Tambien observamos que, los factores pronosticos asociados de forma independiente a mortalidad en los pacientes con bacteriemia por bacilos gramnegativos fueron: enfermedad de base "ultimamente-rapidamente mortal" (McCabe), indice de gravedad al diagnostico Pitt>3, haber recibido tratamiento antibiotico previo y tratamiento tras recibir el informe del test rapido de microbiologia incorrecto, siendo este ultimo el de mayor peso (OR 20,618 IC95% 5,029-84,523).Desde el punto de vista economico, el ahorro que supondria la puesta en marcha del test rapido de antibiograma y su valoracion por un experto en patologia infecciosa en un centro de tercer nivel de caracteristicas similares al nuestro es de mas de 85000?/ano (19? paciente/dia). Ademas permitio iniciar tratamiento precoz en 8% de los pacientes a los que no se prescribio tratamiento empirico. Al analizar el subgrupo de bacteriemias por bacilos gramnegativos resistentes (E. coli y K. pneumoniae productores de betalactamasas de espectro extendido, P. aeruginosa, Enterobacter spp., Serratia spp., Morganella spp.) que representan en nuestra cohorte el 30,24%, observamos que: son con mayor frecuencia nosocomiales (57% vs 32%); el 52% de los tratamientos empiricos eran inadecuados en este subgrupo y el 30% "optimizables"; el test rapido del antibiograma no valorado por un especialista en patologia infecciosa hizo que el 16% de los pacientes siguiesen con tratamiento antibiotico incorrecto y que el 23% fuesen "optimizables". Por ultimo, el ahorro economico que supondria la puesta en marcha del test rapido de antibiograma y su valoracion por un experto en patologia infecciosa en un centro de tercer nivel de caracteristicas similares al nuestro en este subgrupo fue de 25?/paciente/dia y ademas permitio iniciar tratamiento precoz en un 9% de los pacientes a los que no se prescribio tratamiento empirico.