Ablation par radiofréquence d’un foyer d’extrasystoles ventriculaires gauches du muscle papillaire

Resume Contexte L’ablation par radiofrequence (RF) d’extrasystoles ventriculaires (ESV) incessantes et symptomatiques, localisees au muscle papillaire gauche, est rare dans la litterature et peut etre difficile mais realisee avec succes grâce a l’utilisation d’un systeme de cartographie 3D et d’une imagerie par resonance medicale (IRM). Cas clinique Un homme de 54 ans se presente pour palpitations. Parmi ses antecedents notables on retient une cardiopathie ischemique avec stent sur la coronaire droite six ans auparavant et une fraction d’ejection (FE) normale. Le Holter electrocardiogramme (ECG) de 24 heures sous traitement betabloquant (46 % d’ESV) et l’ECG montrent des ESV monomorphes avec bloc de branche droit (BBD), concordance positive avec transition en V5, un axe superieur et sans phenomene R/T. Deux procedures d’ablation (en raison d’une recurrence) ont ete necessaires et il a ete utilise un systeme de cartographie 3D (Velocity ST-Jude Medical™) associe a un catheter irrigue. L’activation la plus precoce par rapport a l’ECG de surface etait situee au niveau du muscle papillaire posterieur. La topostimulation dans cette zone montrait une concordance autour de 90 %. Apres 2126 secondes d’ablation de RF appliquees sur ce site le plus precoce, plus aucune ESV n’etait recensee et le patient n’etait plus inductible. En post-procedure, l’IRM cardiaque presente une cicatrice de la partie inferolaterale du ventricule gauche (VG) incluant la partie du muscle papillaire posterieur. La cicatrice inclue 50 % de l’epaisseur du myocarde (cicatrice de l’infarctus de 2005 et lesions par radiofrequence). La fraction d’ejection du ventricule gauche residuelle est de 55 %. Au suivi a deux mois, le patient est asymptomatique avec seulement 53 ESV au Holter ECG de 24 heures (0,4 % du temps contre 46 % avant ablation). Les betabloquants ont ete poursuivis en raison de la cardiopathie ischemique sous-jacente. A six mois il est toujours asymptomatique. Conclusion Ce cas clinique montre l’interet de l’IRM cardiaque et des systemes de cartographie 3D dans la reussite du traitement d’ablation par radiofrequence d’ESV du muscle papillaire posterieur associees a une cardiopathie ischemique. Ces cas inhabituels restent difficiles a realiser.