Endocarditis infecciosa en pacientes con prolapso valvular mitral y válvula aórtica bicúspide

Antecedentes: La endocarditis infecciosa (EI) es una enfermedad infrecuente con una elevada mortalidad intrahospitalaria cercana al 25-30%, a pesar de realizar un diagnostico precoz y de los avances en el tratamiento quirurgico y antibiotico. Por ello, es esencial dirigir nuestros esfuerzos hacia estrategias que nos permitan prevenir esta enfermedad. La profilaxis antibiotica de la endocarditis infecciosa (PAEI) es una de ellas. Se inicio en 1955 y ha ido evolucionando a lo largo de los ultimos 50 anos, en base a opiniones de expertos y pequenos estudios observacionales, que han aportado un bajo nivel de evidencia cientifica. En base al riesgo de EI a lo largo de una vida y al riesgo de eventos adversos derivados de la EI (EAEI), las condiciones cardiacas predisponentes se han clasificado en grupos de riesgo bajo, intermedio y alto y la PAEI se recomienda actualmente solo en los pacientes de alto riesgo.La valvula aortica bicuspide (VAB) y el prolapso valvular mitral (PVM) se consideran condiciones cardiacas de riesgo intermedio y por ello no cuentan en la actualidad con indicacion de profilaxis aceptada. Actualmente, la administracion de PAEI es motivo de controversia y en especial, en relacion con las condiciones que confieren un riesgo intermedio como la VAB y el PVM, excluidas de las recomendaciones de profilaxis en base a la falta de datos y no por evidencia en contra. Objetivos: El objetivo de nuestro trabajo fue doble, en primer lugar, describir las caracteristicas de la EI en PVM y VAB. En segundo lugar, comparar su curso clinico y microbiologico frente a los pacientes de alto riesgo (con indicacion de PAEI) y riesgo bajo-intermedio (sin indicacion de PAEI) para obtener informacion sobre la potencial utilidad de la PAEI en los pacientes con VAB y PVM. Metodos: Se realizo un estudio multicentrico de cohortes prospectivo, en el que participaron 27 hospitales espanoles que forman parte del registro Grupo de Apoyo al Manejo de la Endocarditis Infecciosa en Espana (GAMES). Desde enero de 2008 hasta Marzo de 2015, 3120 pacientes consecutivos con EI confirmada o posible, de acuerdo con los criterios modificados de Duke, se incluyeron de manera prospectiva en el registro GAMES. Los equipos multidisciplinares de EI de cada centro completaron un documento estandarizado con cada uno de los episodios de EI. Este formulario incluyo datos clinicos, microbiologicos y ecocardiograficos. Seleccionamos: pacientes de alto riesgo con indicacion de PAEI (Grupo 1, n=1115), pacientes sin indicacion de PAEI (Grupo 2, n=1876), pacientes con VAB (n=49) y con PVM (n=80). Las indicaciones de PAEI se basaron en las recomendaciones vigentes en el momento de la inclusion. Por lo tanto, los pacientes con EI previa, valvula protesica, cardiopatia congenita no reparada, cardiopatia congenita reparada con defecto residual y los pacientes con cardiopatia congenita y menos de 6 meses desde la cirugia fueron considerados pacientes de alto riesgo y con indicacion de PAEI. La EI se considero protesica cuando ocurrio en protesis biologica o mecanica o en valvulas nativas reconstruidas. Analizamos las caracteristicas clinicas, microbiologicas, los EAEI y la mortalidad intrahospitalaria. Los grupos de VAB y PVM se compararon frente a los Grupos 1 y 2. Resultados: Se incluyeron un total de 3120 pacientes con EI definitiva (n=2494, 79,9%) o posible (n=626, 20,1%). De estos, 49 pacientes (1,5%) constituyeron el Grupo VAB, 80 pacientes (2,5%) el Grupo PVM, 1115 pacientes (36%) el Grupo 1 y 1876 pacientes (60%) el Grupo 2. En relacion con las caracteristicas basales, los pacientes con VAB y PVM fueron mas jovenes y con menos comorbilidades que los pacientes de los Grupos 1 y 2 (p<0,01). La edad mediana fue de 62 anos (44-69) en PVM vs 69 anos (58-76) en el Grupo 1 y 69 anos (57-77) en el Grupo 2, ambos p<0.01. En VAB fue de 43 anos (36-55), p<0.01 vs Grupos 1 y 2.El indice de Charslon fue de 3 puntos
rango intercuartilico (IQR) 1-4 en PVM vs 4 puntos IQR (3-6) en el Grupo 1 y 5 puntos IQR (3-7) en el Grupo 2, ambos p<0,01. En VAB fue de 1 punto IQR (0-2),p<0,01 vs Grupos 1 y 2. En relacion con los hallazgos microbiologicos, la mayoria de EI en VAB y PVM fueron causadas por bacterias tipicas del microbioma oral, sobretodo por estreptococos del grupo viridans (S. grupoviridans). En VAB en el 44% y 38% y en PVM en el 52,5% y 46%, respectivamente. Estas bacterias estuvieron presentes en una proporcion significativamente mayor en comparacion con el Grupo 1 (13% y 11,5%)y el Grupo 2 (14% y 13,3%), ambos p<0,01 respecto a VAB y PVM. La principal puerta de entrada reportada en pacientes con EI y VAB y PVM fue la odontologica (14,3% y 17,5%, respectivamente), que fue significativamente mas frecuente que lo encontrado en los Grupos 1 y 2 (5,2% y 5,6%, respectivamente, ambos p<0,01 respecto a VAB y PVM). En relacion con los EAEI, el 53% de los pacientes con VAB presentaron complicaciones intracardiacas, un numero algo mayor respecto al Grupo 1 (41%, p=0,15) y significativamente mas queen el Grupo 2 (24,5%, p<0,01). En comparacion con los Grupos 1 y 2, los pacientes con VAB presentaron mayor indicacion de tratamiento quirurgico (77,5% vs 64,3% en Grupo 1 y vs 65% en Grupo 2, ambos p<0,01) y mayor realizacion de cirugia cardiaca (73,5% vs 42,2% en Grupo 1 y 46,3% en Grupo 2, ambos p<0,01). En los pacientes con PVM las complicaciones intracardiacas aparecieron en el 43,7% de los sujetos y, del mismo modo que en VAB, estuvieron presentes en un numero similar de pacientes respecto al Grupo 1 (41%, p=0,79) y en mayor proporcion con respecto al Grupo 2 (24,5%, p<0,01). No encontramos diferencias en relacion con el resto de EAEI en comparacion con los Grupos 1 y 2. A pesar de haber presentado mas complicaciones derivadas de la EI, la mortalidad intrahospitalaria fue mucho menor en la EI en VAB y PVM en comparacion con los Grupos 1 y 2. En VAB fue del 4,1% vs 28,3% en el Grupo 1 y 26,6% en el Grupo 2 (ambos p<0,01). La mortalidad en el caso de la EI enel PVM fue del 10% ( p<0,01 con respecto a mortalidad en Grupos 1 y 2). Reconocidos factores de mal pronostico (mayor edad y comorbilidad, EI nosocomial,EI estafilococica y riesgo quirurgico) estuvieron presentes en mayor proporcion en los Grupos 1 y 2 frente a PVM y VAB, lo que podria explicar la mayor mortalidad encontrada en estos grupos. Conclusiones: Los pacientes con EI sobre VAB y PVM tienen un perfil clinico basal distinto a resto de pacientes con EI, se trata de una poblacion mas joven y con menos comorbilidades que los grupos de riesgo alto (con indicacion actual de PAEI) y riesgo bajo/intermedio (sin indicacion de PAEI). La principal puerta de entrada de la EI en VAB y PVM es la cavidad oral, pues la mayoria de casos se deben a bacterias tipicas del microbioma oral, en su mayoria S.grupo viridans, y el principal foco identificado es el odontologico, a diferencia de lo que ocurre en los grupos de riesgo alto y bajo/intermedio, donde el numero de casos atribuibles a cavidad oral es significativamente menor. En relacion con el desarrollo de eventos adversos, los pacientes con VAB y PVM tienen un mayor numero de complicaciones intracardiacas respecto al grupo de riesgo bajo/intermedio y similar con respecto a los pacientes de riesgo alto. Los pacientes con VAB presentan una necesidad de cirugia cardiaca superior al resto de grupos. Consideramos que los hallazgos en relacion con la microbiologia y los eventos adversos indican que la PAEI podria ser de utilidad en los pacientes con VAB y PVM, habida cuenta del escaso riesgo de efectos secundarios y de crear resistencias con una dosis puntal de antibiotico.