Chirurgie horní části zažívací trubice (chirurgie foregutu)

Zvětsujici se objem medicinských znalosti a zvysujici se naroky na odborne dovednosti směřuji ke stale větsi specializaci ve vsech lekařských oborech. Odraži se to v postgradualnim vzdělavani lekařů, v peci o nemocne s jednotlivými diagnozami a stale castěji i v odborne specializaci pracovisť. Již davno je samo­zřejmosti specializace internistů - gastroenterologie, kardiologie, nefrologie, diabetologie a dalsi, obsahova naplň těchto specializaci, ze kterých se skladaji samostatne atestace, se výrazně odlisuje. Obdobně je tomu v chirurgii, kde se od vseobecne chirurgie zřetelně vzdalily např. traumatologie a cevni chirurgie. Tento proces pokracuje a stale vice pronika i do vseobecne chirurgie, jejimž podstatným obsahem je chirurgie zaživacich organů. Běžně se již řadu let profiluji chirurgove v koloproktologii a hepatobiliarni chirurgii. V zahranici se již řadu let uplatňuje i specializace na onemocněni horni casti zaživaciho traktu oznacovana jako foregut surgery. Koncept onemocněni, diagnostiky a lecby horni cas­ti zaživaciho traktu zahrnuje v klinickem pojeti problematiku jicnu, žaludku a dvanacterniku. Odborna terminologie vychazi z embryologickeho vývoje zaživaci trubice. Z primitivniho střeva se během vývoje diferencuje předni, středni a dolni střevo (foregut, midgut a hindgut). Z předniho (horniho) střeva se vyviji horni cast travici trubice od ust po dvanactnik do vstupu žlucovodu. Obecně se pro tuto cast zaživaci trubice uživa termin foregut. Logickým důvodem pro toto pojeti v diagnostice a lecbě, zejmena u malignit, jsou spo­lecne diagnosticke postupy, provazanosti chirurgicke lecby a potencialni možnosti spolecneho screeningu. Tuto koncepci uplatňuje řada zahranicnich pracovisť zejmena v USA, ale i v některých zapadoevropských zemich. Sve specializovane služby nabizi cela řada pracovisť v USA, např. pracovistě zaměřene na pro­blematiku foregutu v Oregonu: Foregut Surgery – The Oregon Clinic [1], specializovaný institut zaměřený na diagnostiku a lecbu onemocněni foregutu v Denveru: SurgOne Foregut Institute (SOFI) [2], nebo specializovane pracovistě hrudni chirurgie a chirurgie foregutu: Division of Thoracic & Foregut Surgery University of Rochester Medical Center [3]. Obdobna pracovis­tě vznikaji i v jiných zemich světa a v Evropě. Tak ve Svedsku je to specialni program zaměřený na onkologii foregutu: Foregut Oncology Program, Swedish Medical Center [4]. Tato pracovistě zajisťuji nejen komplexni diagnostiku a konzervativni a chirurgickou lecbu pro nezhoubna i zhoubna onemocněni foregutu, ale věnuji se i výzkumu. Pro propojeni teto tematiky v rovině odborne i organizacni existuje cela řada logických argumentů, ktere jsou zakladem pro organizaci výzkumu, pořadani konferenci a vydavani publikaci [5,6] s touto tematikou. K institucim s timto zaměřenim patři např. Foundation for Research and Education in Esophageal and Foregut Disease [7]. Tato nadace podporuje a každorocně organizuje vzdělavaci seminař s nazvem Lekařske a chirur­gicke aspekty jicnu a poruch foregutu se zaměřenim na patofyziologii a lecbu. Od sedmdesatých let minuleho stoleti mame v Ceske republice velmi přesne udaje o poctech nadorů horni casti zaživaci trubice diky Narodnimu onkologickemu registru (NOR) a jsou zpřistupněny pomoci originalniho softwaroveho nastroje SVOD (System pro vizualizaci onkologických dat) na internetove adrese www.svod.cz. Jejich hodnoceni bylo již předmětem řady publikaci [8,9,10,11]. Nově je diagnostikovano v CR rocně v průměru (obdobi 2009-2013) 2189 nemocných s nadory jicnu (C15) a žaludku (C16) (jicen 609, žaludek 1580), což je druhý největsi pocet solidnich zhoubných tumo­rů GIT po kolorektalnich nadorech (rocně 8195). Pokud jde o rocni primarni diagnostiku vsech solidnich nadorů, ktere jsou leceny chirurgy ve spolupraci s dalsimi odbornostmi, pak jsou na ctvrtem mistě po nadorech kolorektalnich, nadorech prsu (rocně 6704) a nadorech plic (rocně 6527). Jde-li vsak o pocet operovaných, pak jsou s nadory plic (885 operaci) nadory jicnu a žaludku (824 operaci rocně) na 3.-4. mistě operovany v přibliž­ně stejnem poctu. Diagnoza je stanovovana větsinou v pozdnim klinickem stadiu, cemuž odpovida nizke pětilete přeživani v průměru u protinadorově lecených 16 % u jicnu a 32 % u žaludku. Nadorove postiženi v oblasti duodena patři k vzac­ným, až raritnim nalezům. Nadorů duodena (C17) bylo v roce 2013 diagnostikovano 48 (incidence 0,46/100 000 osob) a nadorů Vaterske papily (C24.1) 98 (incidence 0,92/100 000 osob). Je třeba hledat cesty k casnějsi endoskopicke diagnostice a u chirurgicke lecby jsou rezervy v uplatňovani principu High volume hospitals. Obecně se, nejen v onkochirugii, v řadě studii potvrzuji lepsi lecebne vý­sledky v centrech s větsim poctem lecených pacientů. Koncepce foregut surgery představuje organovou specializaci, ktera kombinuje zkusenosti dvou subspecializaci hrudniho a gastrointestinalniho chirurga a v soucinnosti s gastroenterologem a endoskopistou a u malignit s onkologem vytvaři multidisciplinarni tým, jehož výsledkem prace je rychla a přesna diagnostika a lecba onemocněni horni casti zaživaci trubice. Soustředěni odborniků v multioborovem týmu je dobrým předpokladem i pro řeseni výzkumných ukolů. Mezi nejdůležitějsi ukoly v soucasnosti patři snaha o zlepseni casne diagnostiky nadorů horni casti zaživaci trubice a racionalni koncentrace nemocných s těmito zavažnými onkologickými diagnozami ve smyslu High volume centers (hospitals). Jde o cestu, ktera povede ke zlepseni výsledku lecby, bude přinosem pro zvysovani kvality pece o nemocne, umožni udržovani dobre erudice personalu a výchovu mladých pracovniků.