Fattori di rischio per l’ospedalizzazione ed il decesso ad un anno in 615 pazienti assistiti in Cure Domiciliari sottoposti a valutazione multidimensionale

L'attivita svolta dai servizi Distrettuali di Cure Domiciliari viene di routine rappresentata come enumerazione di utenti, di accessi o di prestazioni, ma puo essere piu opportunamente descritta e valutata come casistica di persone gravate da specifici problemi clinico-assistenziali di cui monitorare gli esiti. Obiettivo. Documentare in maniera prospettica alcuni esiti riferiti ad una casistica di pazienti in assistenza infermieristica domiciliare, seguiti per un anno. Metodi. Una casistica di 651 pazienti in Cure Domiciliari con almeno 2 accessi infermieristici/mese e stata descritta in termini multidimensionali e monitorizzata prospetticamente per un anno presso due ULSS della Regione Veneto. Risultati. Al termine del follow-up il 32% dei pazienti e deceduto, il 3.9% si e istituzionalizzato, il 41.9% si e ricoverato almeno una volta ed il 49.7% e stato seguito con un'intensita di assistenza infermieristica maggiore di quella iniziale. A parita di altre condizioni la prossimita al decesso, ed un supporto assistenziale inadeguato da parte della famiglia sono associati al una maggiore probabilita di ricovero, mentre i pazienti con grave deficit cognitivo tendono ad essere ricoverati di meno. Tra i 216 pazienti allettati, le persone seguite in maniera inadeguata dalla loro rete familiare sono a maggior rischio sia di ricovero sia di decesso. Conclusioni. I sistemi informativi delle Cure Domiciliari possono consentire all'equipe delle Cure Domiciliari di valutare e monitorare in maniera multidimensionale i pazienti piu impegnativi, ottenendo informazioni utili per il miglioramento continuo dei processi assistenziali.