Évaluation du risque d’hypoperfusion cérébrale lors d’une hypothermie thérapeutique post-arrêt cardiaque en fonction de deux stratégies de gestion de la PaCO2 (alpha-stat vs ph-stat)

Introduction La PaCO 2  est un determinant essentiel de la regulation du debit sanguin cerebral, et une mauvaise gestion de celle-ci peut etre deletere sur la perfusion cerebrale notamment en situation d’hypothermie [1] . Lors d’une hypothermie therapeutique (HT) deux strategies s’opposent pour determiner les objectifs de PaCO 2  : soit apres correction de la temperature a 37 °C ( alpha-stat ), soit a temperature reelle du patient ( pH-stat ). L’objectif de cette etude etait de comparer le risque d’hypoperfusion cerebrale en fonction de ces deux strategies, lors des phases d’hypothermie et de rechauffement post-arret cardiaque. Materiel et methodes Dans une etude prospective, randomisee, controlee, en intention de traiter, monocentrique, l’ensemble des patients traites par HT post-arret cardiaque ont ete inclus dans l’unite de reanimation polyvalente de notre CHRU. L’etude a eu un accord du CPP, la famille de chaque patient a donne son consentement eclaire. Tous ces patients ont beneficie d’un protocole d’HT durant 24 heures entre 33 et 34 °C avec maintien de la pression arterielle moyenne superieure a 80 mmHg, suivi d’un rechauffement progressif a 0,2 °C par heure. Durant cette periode, la ventilation etait adaptee afin d’obtenir une PaCO 2  mesuree a 37 °C (groupe alpha-stat ) ou corrigee a la temperature du patient (groupe pH-stat ) entre 36 et 42 mmHg. La perfusion cerebrale etait evaluee par la mesure de la saturation veineuse jugulaire interne (SvjO 2 ) et de l’index de pulsatilite (IP) au doppler transcrânien toutes les 6 heures pendant les 48 premieres heures. Une hypoperfusion cerebrale etait definie par une SvjO 2  1,4. L’analyse statistique a utilise le test de Fisher avec un seuil de significativite pour p Resultats De janvier 2014 a fevrier 2015, 23 patients ont ete randomises et analyses, soit 12 patients dans le groupe alpha-stat et 11 patients dans le groupe pH-stat . Durant toute la periode d’evaluation, la difference des PaCO 2  moyennes (avec ou sans correction de temperature) etait de 4,8 mmHg entre les deux groupes. Durant toute la phase d’hypothermie, une SvjO 2 alpha-stat (75 %) et 6 patients pH-stat (55 %) (NS), un IP > 1,4 chez 8 patients alpha-stat (67 %) et 3 patients pH-stat (27 %) (NS). Un episode d’hypoperfusion cerebrale (tel que defini ci-dessus) etait identifiable chez 11 patients alpha-stat (92 %) contre 5 patients pH-stat (45 %) dans les 6 premieres heures ( p  = 0,03), chez 7 patients alpha-stat (58 %) contre 3 patients pH-stat (27 %) entre la 6 e et 24 e heures (NS), et chez 3 patients alpha-stat (25 %) contre 5 patients pH-stat (45 %) au-dela de la 24 e heure durant la phase de rechauffement (NS) ( Fig. 1 ). Discussion Le risque d’hypoperfusion cerebrale parait plus important avec une strategie alpha-stat , notamment en debut d’HT, et pourrait etre prejudiciable au pronostic du patient. Ces donnees rejoignent les donnees de travaux recents qui preconisent une gestion de la PaCO 2  corrigee a la temperature reelle du patient en cours d’HT [2] .