Progression radiographique après décroissance de l’abatacept et du tocilizumab au cours de la polyarthrite rhumatoïde en rémission prolongée : résultats de l’essai ToLEDO (Towards the Lowest Efficacious Dose)

Introduction L’essai francais ToLEDO (Towards the Lowest Efficacious Dose) cherchait a comparer une strategie de decroissance des bDMARDs (tocilizumab (TCZ) ou abatacept (ABA)) a une strategie de maintien a pleine dose chez des patients ayant une polyarthrite rhumatoide (PR) en remission prolongee. La non inferiorite n’a pas ete demontree pour le critere principal (evolution du DAS44). Un des objectifs secondaires de cet essai etait d’evaluer l’impact de cette strategie de decroissance en termes de progression radiographique a 2 ans. Patients et methodes ToLEDo est un essai randomise controle ouvert multicentrique de non-inferiorite (NI). Les patients devaient presenter une PR selon les criteres ACR-EULAR 2010, etre traites depuis au moins 1 an par ABA ou TCZ (seul ou en association) sans ou avec une corticotherapie a une dose ≤ 5 mg/j, et en remission depuis au moins 6 mois (DAS28  ans , et la progression structurale etait evaluee a l’aide du score de Sharp modifie par van der Heijde (vSHS) par 2 lecteurs entraines et en insu du groupe de randomisation. Les criteres de jugement pour cette analyse secondaire etaient : l’evolution vSHS sur 2 ans (compares entre les deux groupes au moyen d’un modele lineaire mixte), et le taux de progresseurs a 2 ans avec ΔvSHS > 0 et avec ΔvSHS > plus petit changement detectable (SDC = 6,9). Les analyses ont ete realisees en per protocol (PP). Resultats 80 sujets avaient un vSHS renseigne a l’inclusion et a au moins un des deux temps de lecture (44 bras M et 36 bras S) et ont ete consideres pour l’analyse de l’evolution du vSHS. La difference d’evolution du vSHS entre le bras M et le bras S sur 2 ans etait non significative, de 2,47 [IC95 % : -0,34 ;5,28]. Parmi les 80 sujets, 62 (34 bras M et 28 bras S) ont ete consideres pour l’analyse du taux de progresseurs (vSHS renseigne a l’inclusion et a 2 ans). Le taux de progresseurs a 2 ans avec ΔvSHS > 0 n’etait pas significativement plus eleve dans le bras S compare au bras M : 75 % contre 68 %, soit une difference de 7 % [IC95 % de precision : -15 % ; 30 %]. De meme, le taux de progresseurs a 2 ans avec ΔvSHS > SDC n’etait pas significativement plus eleve dans le bras S compare au bras M : 29 % contre 15 %, soit une difference de 14 % [IC95 % de precision : -07 % ; 34 %]. Discussion Cet essai a pu etre penalise par un manque de puissance, un nombre consequent de deviations au protocole ainsi que par l’anciennete et la severite de la PR chez les patients etudies. Conclusion Les resultats sur ces criteres de jugement secondaires radiographique sont coherents avec la conclusion sur le critere de jugement principal : bien que non statistiquement significative, la difference entre les deux groupes, en defaveur du groupe espacement, conduisent a ne pas recommander l’espacement des injections de TCZ et d’ABA chez des patients avec une PR tres erosive ou a risque de progression structurale.