Efficacité du méthotrexate (MTX) versus ciclosporine (Cy) dans la dermatite atopique (DA) modérée à sévère de l’adulte

Introduction La DA est une maladie inflammatoire chronique dont les traitements ayant l’AMM sont limites : traitement local (corticotherapie, tacrolimus) ou traitement systemique (phototherapie, Cy). Le MTX est une alternative therapeutique dont l’efficacite n’a jamais ete evaluee par comparaison a la Cy. Materiel et methodes Essai clinique de phase III de non-inferiorite, multicentrique, randomise, avec 2 groupes de 50 patients suivis pendant 24 semaines (S). Le critere d’inclusion est un Scorad > 15. Un evaluateur en aveugle du traitement realise toutes les 4 semaines les scores : SCORing Atopic Dermatitis (SCORAD), Eczema Area Severity Index (EASI). Le critere d’evaluation principal est la proportion de patients presentant une diminution du SCORAD ≥ 50 % (SCORAD 50) a S8 avec une difference attendue de 20 % en faveur de la Cy ; les criteres d’evaluation secondaires sont le SCORAD 50 a S16 et S20, l’EASI 50 a S8, S16 et S20. La posologie initiale de 15 mg/semaine pour le MTX et de 2,5 mg/kg/j pour la Cy est augmentee pour les patients n’atteignant pas le Scorad 50 a S8, respectivement a 25 mg/semaine et 5 mg/kg/j. Les patients peuvent utiliser leur traitement local (corticotherapie, tacrolimus) jusqu’a S4, puis uniquement des emollients. Observations Le SCORAD moyen a l’inclusion est de 53 pour les 50 patients sous MTX et de 58 pour les 47 patients sous Cy. Resultats Soixante-seize pour cent (38/50) des patients sous MTX et 51 % (22/43) sous Cy ont une augmentation posologique a S8. Le SCORAD 50 est atteint : – a S8 : pour 8 % des 50 patients MTX et 42 % des 47 patients Cy ; – a S16 : pour 43 % des 28 patients MTX et 62 % des 34 patients Cy ; – a S20 : pour 48 % des 25 patients MTX et 66 % des 32 patients Cy. L’EASI 50 est atteint : – a S8 : pour 35 % des 50 patients MTX et 68 % des 47 patients Cy ; – a S16 : pour 67 % des 28 patients MTX et 79 % des 34 patients Cy ; – a S20 : pour 92 % des 25 patients MTX et 87 % des 32 patients Cy. Seul le test statistique sur l’EASI 50 a S20 montrait la non-inferiorite du MTX par rapport a la Cy chez les patients encore sous traitement. Discussion Le critere d’evaluation principal n’est pas atteint a S8, en raison de la severite de la DA et la faible posologie initiale du traitement. Le nombre important de sorties prematurees de patients est du principalement a un traitement general et local non adapte a la forme severe de DA des patients inclus dans cet essai. L’EASI, statistiquement positif a S20, ne tient pas compte de l’evaluation du patient. C’est actuellement le score de reference des etudes dans la DA. Conclusion Nous n’avons pas demontre dans cet essai clinique la non-inferiorite du MTX par rapport a la Cy. D’autres schemas therapeutiques (posologie initiale en fonction de la severite de la DA, autre critere d’evaluation de l’efficacite, evaluation plus tardive, traitement local autorise en cas de poussees) devront etre proposes avant de conclure definitivement.