Maladie sérique secondaire à une seconde cure de rituximab au cours de la prise en charge d’un PTI : à propos d’une observation

Introduction Le rituximab (RTX) est un anticorps monoclonal chimerique murin/humain anti-CD20 utilise dans de nombreuses specialites medicales dont la medecine interne. Il peut presenter des effets secondaires potentiels notamment immunoallergiques. Observation Patiente de 50 ans aux ATCD de thyroidectomie partielle pour nodules et de syndrome depressif est suivie pour un PTI diagnostique en 2012. Le myelogramme realise en 2014 etait normal. Depuis 2012, elle a recu une corticotherapie en 2012, 2014, 2 fois en 2015, puis traitement par Dapsone, puis en l’absence d’efficacite, traitement par RTX a la posologie de 1g par jour j1–j15 avec bonne tolerance clinique immediate et retardee et obtention d’un taux de plaquettes autour de 75 000 ;ce taux reste stable sans traitement de fond jusqu’en octobre 2020 ou la patiente est adressee dans le service pour thrombopenie a 6000. Le bilan sanguin est normal en dehors de la thrombopenie. Un traitement par corticotherapie IV relaye per os est instaure mais en raison d’une corticoresistance, la patiente beneficie d’une seconde cure de RTX a la posologie de 1g par jour j1–j15. Le j1 effectue apres premedication antiallergique se deroule sans complication clinique ;en revanche, survenue a domicile 5 jours apres la perfusion d’une symptomatologie associant une eruption progressivement generalisee avec prurit progressif, œdemes des mains, poignets et chevilles avec douleur articulaire puis gene respiratoire, douleur temporomandibulaire et syndrome febrile jusqu’a 39°C. A l’arrivee dans le service (soit 48 heures apres le debut des symptomes), l’eruption cutanee a quasiment disparu, cependant persistance d’un œdeme des extremites avec douleur, febricule a 37,6°C. Biologiquement, existence d’une hyperleucocytose a 18 700 a predominance PNN, eosinophiles a 318, absence d’anemie, fonction renale et bilan hepatique normaux, CRP a 178, haptoglobine a 2,05g et plaquettes a 75 000. Les hemocultures et la PCR COVID sont negatives. La fraction C4 du complement est a limite inferieure de la normale. Le diagnostic de maladie serique post-perfusion de RTX est retenu sur les arguments chronologiques cliniques, biologiques et avis du centre de reference. L’evolution est rapidement favorable en moins de 1 semaine sous corticotherapie. Discussion Le premier cas de maladie serique au RTX a ete signale en 2001 pour une polyneuropathie auto-immune refractaire ;depuis d’autres cas ont ete rapportes dans d’autres maladies auto-immunes (lupus, vascularites cryoglobulinemiques, PTI, syndrome de Gougerot–Sjogren). Le risque relatif de survenue de maladie serique au RTX est 12 fois plus important chez les patients traites pour une maladie auto-immune comparativement a ceux traites pour une maladie hematologique. Dans la revue de la litterature, la maladie serique apres perfusion de RTX dans le PTI sont rares et peuvent concerner les enfants comme les adultes. Les reactions aux perfusions sont un des effets secondaires possibles lors d’un traitement par RTX. Celles-ci peuvent etre liees a plusieurs mecanismes : reactions precoces par relargage cytokinique, mecanismes d’hypersensibilite immediate ou reactions plus tardives par hypersensibilite retardee (HSR) due a des complexes RTX/anticorps anti-biomedicaments qui induisent une maladie serique. Le dosage des anticorps anti-RTX permet d’etayer le diagnostic de reaction d’HSR, bien que ceux-ci soient parfois absents dans la maladie serique et que leur dosage n’est pas encore disponible en pratique courante. Conclusion Le RTX fait partie de l’arsenal therapeutique du PTI chronique mais le risque de maladie serique doit etre envisage et evoque principalement devant des signes clinicobiologiques. L’apport d’une corticotherapie permet d’eviter le developpement d’une forme severe.