Cirugía endovascular frente a bypass en la isquemia avanzada de las extremidaes inferiores. Analisis crítico del ensayo BASIL

La enfermedad isquemica cronica de las extremidades inferiores es una causa muy frecuente de consulta en nuestra especialidad y demanda crecientes recursos, tanto diagnosticos como terapeuticos. Hasta hace pocos anos nadie dudaba que el mejor tratamiento para las estenosis/oclusiones del sector infrainguinal era la cirugia de derivacion femoropoplitea o femorodistal con vena safena autogena. En la actualidad hay otras alternativas que se encuadran dentro de la llamada cirugia endovascular y que ya han demostrado sus excelentes resultados en el sector aortoiliaco y en el campo de los aneurismas aorticos, arterias viscerales y ahora estan ocupando su lugar en el sector infrainguinal. Se ha escrito mucho acerca de su validez en este sector y posiblemente uno de los ensayos con mas potencia estadistica sea el ensayo BASIL (Bypass versus Angioplasty in Severe Ischemia of the Leg), de cuyo contenido hacemos un resumen y posteriormente una critica de sus aspectos mas controvertidos. BASIL recoge una serie de 452 pacientes con isquemia grave de los miembros en un estudio aleatorizado, prospectivo, controlado y multicentrico, en el que participaron 27 hospitales del Reino Unido. Un grupo de 228 pacientes fue aleatorizado para ser tratado mediante bypass en primer lugar y otro grupo de 224 pacientes fue dirigido a la angioplastia con balon como primera opcion terapeutica, los pacientes fueron seguidos durante 5 anos y medio. Siete pacientes se perdieron para el seguimiento (3 asignados a angioplastia y 4 para cirugia), asi que el primer ano se siguieron 449 pacientes (99%), el segundo 336 (74%), 216 (48%) se siguieron 3 anos, 99 (22%) se siguieron 2 anos y 37 (8%) durante 5 anos. El seguimiento finalizo cuando el paciente alcanzaba el punto final del ensayo (muerte o amputacion por encima de la rodilla). Se estimaron los costes aplicando un calculo del sistema estadistico escoces. En pacientes con isquemia grave de la extremidad inferior y que sean candidatos a poder ser tratados mediante cirugia o angioplastia, la cirugia de bypass y la angioplastia con balon presentan resultados similares a medio plazo en terminos de supervivencia sin amputacion y la cirugia es mas costosa si se observan los primeros 12 meses del estudio. Como la durabilidad a largo plazo es mejor para la cirugia que para la angioplastia, parece recomendable optar por la cirugia de bypass en pacientes con una buena expectativa de vida y con pocos factores de riesgo y la angioplastia con balon se aplicaria a pacientes en peor estado general, con mas comorbilidades y peor expectativa de vida. Sin embargo, se echa en falta la descripcion de las lesiones tratadas, su extension, estenosis/oclusion, incluyendolas en los tipos descritos, por ejemplo en el TASC. La comparabilidad se deberia verificar y explicitar en el articulo para las variables de tipo y extension de la lesion, y se deberian incluir en el analisis para comprobar que las variables referidas no actuan como factor de confusion a la lesion en cuanto a localizacion y extension. La libertad de eleccion de tecnica para cada cirujano/radiologo anade heterogeneidad intragrupo y, tambien en este mismo sentido, actua el elevado numero de hospitales que participan en el estudio con un numero pequeno de casos por centro (menos de 10 pacientes de promedio por hospital para cada grupo de cirugia o angioplastia). Hay cierto sesgo en la seleccion de los pacientes, ya que se escogieron los que tenian isquemia critica y que pudiesen tratarse igualmente por cirugia convencional o angioplastia. Dicha seleccion la realizaron cirujanos vasculares y radiologos intervencionistas de 27 centros britanicos. Al aumentar el numero de hospitales se incremento la variabilidad de criterios entre los diferentes equipos quirurgicos. Se nos plantea un dilema en cuanto a la aplicabilidad de las conclusiones del BASIL a pacientes reales que acuden a nuestros centros, creemos que hacen falta estudios con mas pacientes, corregir algunos de los defectos metodologicos comentados y tambien mejorar la uniformidad de los pacientes. No nos cabe ninguna duda de que las tecnicas endovasculares estan incidiendo en nuestra especialidad y en territorios cada vez mas distales donde los tratamientos mediante cirugia tenian resultados mas controvertidos y cuya implantacion dependera de los resultados a corto, medio y largo plazo de estas tecnicas para que nos ayuden a la seleccion adecuada de los pacientes que mas se van a beneficiar de ellas.