Syndrome des anti-phospholipides au cours d’une réaction sclérodermiforme du greffon contre l’hôte (GVH) chronique à propos d’un nouveau cas et revue de la littérature

Introduction Nous presentons un syndrome des antiphospholipides (SAPL) associe a une GVH chronique. Observation Une patiente de 52 ans avait pour antecedent un myelome multiple diagnostique en 2001, traitee par 2 allogreffes geno-identiques en 2002 et 2008 ayant permis une remission complete. Elle presentait une GVH chronique avec manifestations cutanees sclerodermiformes et livedoides, hepatiques et oculaires, traitee par corticotherapie, anticalcineurine, photopherese, rituximab, et ruxolitinib. On notait egalement depuis la seconde allogreffe, une thrombopenie peripherique chronique entre 50 et 100 giga/l. En novembre 2013, la patiente avait consulte aux urgences pour un œdeme douloureux du mollet gauche. Un doppler objectivait une thrombose veineuse profonde distale du membre inferieur gauche. La patiente avait alors ete mise sous tinzaparine pour une duree prevue de 6 mois. Cinq mois plus tard, en mars 2014, elle etait admise en reanimation pour une dyspnee aigue. Son anticoagulation curative avait ete arretee quelques jours auparavant pour des extractions dentaires. A l’admission, la patiente presentait une detresse respiratoire, avec des râles crepitants diffus ainsi qu’une douleur abdominale en fosse iliaque droite et des œdemes des membres inferieurs prenant le godet. Le scanner thoracoabdominopelvien montrait un infiltrat alveolo-intersititiel pulmonaire diffus, sans embolie pulmonaire, un aspect de suffusion hemorragique au sein de la loge renale droite avec absence d’opacification du rein sans saignement actif, une thrombose veineuse de la veine cave inferieure et une thrombose partielle de la veine renale gauche. L’anticoagulation par HBPM etait reprise. La patiente etait intubee pour un syndrome de detresse respiratoire aigue sur pneumopathie grippale. En reanimation, et sous HBPM curative, la patiente avait presente des thromboses sur catheter au niveau femoral (thrombose veineuse femorale gauche etendue en sous-poplitee) et jugulaire (thromboses veineuses jugulaire interne et externe gauches), sans infection des catheters. La patiente etait traitee par HNF, avant relais par anticoagulant oral direct (AOD) apres extubation. Le bilan de thrombophilie en 2015 avant mise sous AOD permettait d’eliminer un deficit en Proteine C, Proteine S, antithrombine, une mutation du facteur V ou II, ou une elevation du FVIII. Le DRVVT retrouvait un anticoagulant circulant. Les anticorps IgM anti-beta2GP1 etaient positifs a 120 MPL-U/mL ( > 7) et persistaient en 2017 (48 MPL-U/mL). Le diagnostic de SAPL post-allogreffe etait retenu sur les arguments biologiques immunologiques persistants et les antecedents thrombotiques. La thrombopenie immunologique secondaire et le livedo de la patiente entraient egalement dans le cadre de ce syndrome. Discussion Le SAPL post-allogreffe est une situation exceptionnelle. Dans la litterature, quelques cas d’acquisition post-allogreffe d’anticoagulant circulant, ou de positivation d’anticorps antiphospholipides (APL) sont decrits, mais seuls trois cas de SAPL repondant aux criteres internationaux ont ete rapportes [1] , [2] , [3] . La physiopathologie des SAPL post-allogreffe fait discuter 2 hypotheses: –la production d’APL par les lymphocytes B autoreactifs du donneur en reponse a une surstimulation lymphocytaire T hyper-alloreactive ; –un transfert d’auto-immunite passive des lymphocytes B memoire du donneur, a l’instar du transfert de maladies auto-immunes comme les thyroidites ou le psoriasis. Les 2 situations se retrouvent dans la litterature. Dans certains cas : [1] , l’absence d’APL et d’antecedent thrombotique chez le donneur semble plutot en faveur d’une production de novo d’APL par les lymphophytes B autoreactifs du donneur, s’integrant dans une forme de GVH. A l’inverse Ritchie et al. [2] decrivent un cas de transfert direct de SAPL du donneur au receveur, avec une titration post-allogreffe des APL chez le receveur montrant une elevation progressive au cours des mois et de la prise de l’allogreffe, compliquee in fine par l’apparition d’une maladie thromboembolique. Dans notre cas, l’absence d’antecedent de SAPL chez le donneur, et le contexte de GVH chronique et severe plaide en faveur d’un SAPL comme manifestation de GVH plus qu’un simple transfert de maladie auto-immune. Conclusion Le SAPL post-allogreffe est une situation exceptionnelle. Lorsqu’il n’est pas secondaire a un transfert d’auto-immunite, il est une manifestation rarissime de GVH comme dans notre observation. La gravite potentielle des evenements thrombotiques impose la recherche precoce d’APL en cas de manifestation thrombotique post-allogreffe, et ce d’autant qu’il existe d’autres manifestations severes de GVH associees.