The surgical approach to near-total small bowel infarction in a patient with massive portomesenteric thrombosis. Case report.

: L’ischemia mesenterica acuta causa una riduzione della circolazione mesenterica e di conseguenza un’ischemia intestinale; la trombosi venosa mesenterica e classificata tra le forme piu rare e letali di ischemia mesenterica acuta, in quanto responsabile di un tasso di mortalita del 13-50%, a causa dell’assenza di segni e sintomi iniziali specifici ed un conseguente ritardo diagnostico. Spesso essa si rende evidente quando il quadro di peritonite e gia in evoluzione, per cui l’unico atteggiamento possibile e chirurgico. La letteratura non offre linee guida precise sul trattamento dell’infarto intestinale, che solitamente e basato sulle condizioni cliniche del singolo paziente e sull’estensione del processo ischemico. Gli autori riportano il caso di un paziente di 76 anni che presenta un infarto intestinale massivo, causato da una trombosi del sistema portomesenterico, trattato chirurgicamente con resezione, anastomosi e confezionamento di una laparostomia, per monitorare l’eventuale evoluzione necrotica e la vitalita dell’intestino e dell’anastomosi. La letteratura propone di trattare la trombosi venosa mesenterica con anticoagulanti associati o meno al trattamento chirurgico. Se, da una parte, c’e un’uniformita di opinioni sul tipo e la durata della terapia anticoagulante, dall’altra non vi sono linee guida precise ed indicazioni standard sul trattamento chirurgico e, soprattutto, sulla gestione del “second-look” chirurgico, spesso necessario per valutare la vitalita dell’intestino residuo. Gli autori propongono di confezionare una laparostomia per agevolare il “second-look”, in quanto e dimostrato aumentare la sopravvivenza in pazienti con condizioni cliniche critiche e con rischio aumentato di sviluppare complicanze derivanti dalla re-anestesia e dalla re-laparotomia. CASE REPORT: A 76-year-old male patient was admitted to the surgical ward, complaining spread abdominal pain. Contrast Enhanced Computed Tomography (CECT) diagnosed massive bowel ischemia, caused by portomesenteric thrombosis. He had negative coagulation tests for thrombophilia, while he presented concomitant risk factors (cancer, previous venous thrombosis, obesity). Surgery was performed, including open abdomen management, and the patient was discharged one month after surgery. No recurrences of portal thrombosis were found in one-year follow-up. DISCUSSION: Mesenteric venous thrombosis (MVT) diagnosis could be difficult to establish and it often presented itself late with peritonitis. Currently, CECT scanning is considered the gold standard for MVT, because it identifies not only filling defects in the portomesenteric system, but also possible complications, such as bowel ischemia. Standard initial treatment of MVT included heparin anticoagulation alone or in combination with surgery. When peritoneal signs initially are present, immediate surgery is indicated. During laparotomy, assessment of bowel viability and of the border between ischemia and vivid bowel could be more difficult to define. A planned "second-look" operation remains the gold standard for final bowel viability assessment. CONCLUSIONS: OAM strategy could possibly play an important role, also in case of resection for bowel ischemia, in improving survival in critically patients with increased risks of complications of re- anaesthesia and re-laparotomy. KEY WORDS: Acute Mesenteric Ischemia, Open Abdomen, Portal vein, Venous Thrombosis.