Les fistules gastriques dans la chirurgie resective gastrique pour obésité morbide

La fistule gastrique precoce represente une des complications les plus dangereuses en chirurgie de l'obesite. Elle doit etre immediatement reconnue et traitee, pour prevenir d'autres problemes souvent tres graves et pouvant menacer la vie du patient. Le risque de fistule est variable en fonction du type d'intervention et de sa complexite: negligeable pour le gastric banding, le risque augmente progressivement pour la gastroplastie verticale qui prevoit des sutures sur la poche gastrique, et pour le bypass gastrique qui associe aux sutures deux anastomoses, gastro-jejunale et jejuno-ileale. Certains auteurs pensent que l'acces sous coelioscopie eleve le risque de fistule, ces interventions demandant beaucoup d'experience en chirurgie laparoscopique avancee. Dans le Il'"" Service de Chirurgie Generale de l'Universite de Turin on a realise, depuis 1993,770 interventions coelioscopiques pour obesite morbide, dont 75 Adjustable Silicone Gastric Banding (LASGB), 650 gastroplasties verticales calibrees (LVBG) selon la technique de MacLean, 46 bypass gastriques avec reconstruction en Y selon Roux (LRYGBP). La mortalite peroperatoire a ete nulle. Il n'y a pas eu de fistules gastriques precoces dans les LASGB. Dans les gastroplasties on a note 4 fistules sur 650 interventions (0,6%), ayant toujours necessite une reprise chirurgicale en laparotomie. Dans les by-pass gastriques il y a eu 2/46 fistules (4,3 %) au niveau de l'anastomose gastro-jejunale, complication qui a toujours necessite une reprise laparotomique. Ces 6 cas de fistule gastrique ont ete geres sans mortalite, mais au prix de plusieurs reinterventions chirurgicales, une nutrition parenterale totale prolongee, et des hospitalisations tres longues, avec une gestion multidisciplinaire serree par les chirurgiens, les reanimateurs et les dieteticiens. Il faut toujours suspecter une fistule gastrique en presence de fievre, tachycardie et tachypnee, meme si la clinique abdominale n'est pas significative.