Efficience de l’intervention éducationnelle aux urgences pour la prise en charge ambulatoire de l’embolie pulmonaire

Introduction La prise en charge ambulatoire des embolies pulmonaires (EP) a bas risque est preconisee dans les recommandations actuelles [1] . Lors d’une etude retrospective initiale realisee en 2017, nous avions retrouve que 9,4 % des patients hospitalises pour EP auraient pu beneficier d’une prise en charge ambulatoire. Dans les suites, nous avons mis en place un protocole de prise en charge ambulatoire associe a une intervention educationnelle, au cours d’un enseignement post universitaire (EPU) realise aupres des urgentistes. Nous souhaitions evaluer l’efficience de cette strategie interventionnelle au bout de 12 mois. Patients et methodes Nous avons mis en place cette prise en charge ambulatoire a partir du 01/06/2018 pour les patients ayant un score de sPESI = 0 (simplified Pulmonary Embolism Severity Index) [2] et juges aptes a rentrer a domicile. Les patients sortis apres une hospitalisation de moins de 24 h suivant le diagnostic de l’EP etaient consideres comme ambulatoires. A la sortie des urgences, les patients etaient convoques systematiquement en consultation de thrombose (faite par un interniste) entre J3 et J7 pour s’assurer de la bonne evolution clinique, de la bonne prise du traitement, pour determiner la duree du traitement et le bilan etiologique a realiser. Nous avons ensuite revu au bout d’un an (periode du 01/06/2018 au 31/05/2019; donnees du DIM), l’ensemble des dossiers des patients hospitalises pour EP a cette periode. Nous avons applique retrospectivement le score de sPESI a l’ensemble des patients et determine le pourcentage de patients qui auraient pu etre pris en charge en ambulatoire. Resultats En 12 mois, 128 patients ont ete hospitalises pour une EP. Parmi ceux-ci, 100 patients (78 %) necessitaient d’emblee une hospitalisation: 54 patients (42 %) avaient des signes de cœur pulmonaire aigu (dysfonction du VD sur l’angioscanner et/ou positivite de la troponine et/ou du NT proBNP) et 46 patients (36 %) avaient un sPESI ≥ 1 sans cœur pulmonaire aigu. Les 28 patients restants (22 %) avaient un score de sPESI a 0. Vingt-six patients (20 %) ont necessite une hospitalisation en raison d’infarctus pulmonaire avec douleur, de suspicion de cancer, de grossesse, d’un contexte social defavorable, d’un handicap. Finalement 2 patients (1.9 %) ont ete hospitalises par exces, avec une DMS de 2,5 jours. En comparant avec les donnees de 2017, ou 12 patients sur 127 etaient hospitalises (9,4 %) alors qu’ils auraient pu etre pris en charge en ambulatoire; seuls 2 patients sur 128 (1,6 %) ont ete hospitalises en exces apres notre intervention (RR = 0.17; IC [0,04; 0,72]; p = 0,017/RRR = 83 %) soit une reduction des hospitalisations de 83 %. Par ailleurs, on constate une utilisation plus large des anticoagulants oraux directs (AOD) dans la cohorte des patients hospitalises avec sPESI = 0, puisque 79 % etaient sous AOD en 2017 contre 89 % apres notre intervention (p = 0,241), suivis des heparines de bas poids moleculaire (HBPM) (souvent en cas de cancer) puis des anti-vitamines K (AVK). Discussion Fin 2017, nous avions estime que 9,4 % des hospitalisations pour EP etaient non justifiees. Dix-huitmois plus tard, apres mise en place de notre protocole, 1,6 % des hospitalisations sont non justifiees soit une reduction de 83 % des hospitalisations. Cette reduction des hospitalisations est permise par la mise en place au cours d’un enseignement post universitaire (EPU) d’un protocole ecrit aux urgences, d’un arbre decisionnel en fonction du score de sPESI, d’ordonnances pre remplies mentionnant les deux AOD, de documents d’informations destines au patient, d’une consultation de thrombose entre J3 et J7, l’ensemble permettant d’obtenir une cohorte de patients ambulatoires pris en charge pour une EP a bas risque. L’utilisation plus large des AOD montre que les recommandations sont de mieux en mieux suivies. Conclusion Nous avons initie la prise en charge ambulatoire des EP a bas risque dans notre centre hospitalier a l’aide de la collaboration internistes-urgentistes. Les resultats apres 12 mois, sont tres encourageants avec une diminution du taux d’hospitalisations non justifiees de 83 %, meme si ces resultats sont encore perfectibles.