Hémodialyse : principes généraux et modalités de traitement

Le patient prive de toute fonction renale peut survivre grâce au « rein artificiel » parce que celui-ci est capable de compenser a la fois la fonction d’epuration des dechets et celle de regulation hydroelectrolytique du milieu interieur, toutes deux vitales pour l’organisme. Cependant, si le rein artificiel assure la premiere aussi bien et meme parfois de maniere plus performante que les reins naturels, la seconde n’est realisee que de maniere tres grossiere. En effet, il n’existe encore aucune boucle de regulation permettant d’ajuster tres exactement les sorties aux apports particuliers a chacun, lies avant tout aux habitudes alimentaires. C’est pourquoi l’expression systeme d’epuration extrarenale semble plus adequate que rein artificiel. Comme les reins naturels, les systemes d’epuration extrarenale realisent l’epuration du plasma a travers une membrane dialysante. On designe par ce terme une membrane qui se comporte comme un tamis, c’est-a-dire qui reste impermeable aux molecules de taille (ou de masse molaire) elevee et donc, necessairement, a tout element plus gros (virus, bacteries, elements figures du sang…). La masse molaire au-dessus de laquelle la membrane est strictement impermeable est appelee point de coupure (cut-off) de la membrane. Les membranes dialysantes utilisees dans les systemes d’epuration extrarenale doivent etre impermeables a l’albumine (M environ 70 000). Leur point de coupure, en pratique compris entre 5 000 et 20 000 daltons, est largement inferieur a celui du filtre glomerulaire (environ 58 000). Dans le cas du rein artificiel, l’epuration n’est pas necessairement assuree, comme dans le glomerule renal, par un phenomene de filtration en rapport avec un gradient de pression. Elle est souvent obtenue par un phenomene de diffusion (qui, a travers une membrane dialysante, prend le nom de dialyse) en rapport avec l’etablissement d’une difference de concentration entre deux solutions circulant de chaque cote de la membrane : le plasma contenu dans le sang, d’une part, et une solution electrolytique appelee dialysat, d’autre part. La membrane dialysante, element cle de tout systeme d’epuration, peut etre intracorporelle (dialyse peritoneale) ou extracorporelle, necessitant alors une circulation sanguine extracorporelle (hemodialyse au sens large) avec un debit habituellement compris chez l’adulte entre 200 et 400 ml/min. Nous nous limiterons, dans cet article, au traitement de l’insuffisance renale chronique par hemodialyse et, plus particulierement, a ses aspects d’interet actuel parce qu’ils sont encore l’objet de developpements ou de controverses. Le lecteur interesse trouvera une revue plus generale sur le sujet dans des articles de synthese [1, 2] ou des ouvrages specialises [3, 4].