Traitement des récidives par mousse sclérosante (tactique, technique)

Le taux de survenue des recidives variqueuses est de 13 a 65 % selon la litterature ; celles-ci sont souvent differenciees selon le type de geste operatoire auquel elles font suite, selon leur type echo-anatomique, leur siege, leur etiopathogenie… Selon les recommandations internationales, leur traitement repose essentiellement sur la sclerotherapie a la mousse (SM). Nous nous attacherons ici a decrire essentiellement la tactique et la technique utilisees pour la SM des recidives. La tactique suit les memes regles que pour les varices primitives : injections en premier lieu des points de reflux les plus importants et les plus haut situes. Le bilan echo-Doppler (ED) prealable, avec reperage, est obligatoire avant toute injection. Pour les recidives, l’examen ED part souvent des varices cliniquement visibles et permet de « remonter a la source » du reflux sur le territoire concerne. Le guidage echographique de l’injection est par ailleurs imperatif des lors que techniquement realisable. La technique d’injection de reference reste la ponction-injection directe a l’aiguille, car tres polyvalente, avantage essentiel pour les recidives, celles-ci n’etant pas toujours simples d’acces. Les concentrations utilisees sont identiques a celles utilisees pour les varices primitives. Les volumes injectes peuvent en revanche etre plus importants en raison de la configuration frequemment tres sinueuse des varices recidivees, avec pour consequence un volume endoveineux plus important a remplir. Le spasme veineux post-injection n’est pas toujours present, car la paroi est souvent moins riche en cellules musculaires lisses, en particulier dans la neovasculogenese. Dans la litterature, les resultats des traitements par SM pour les varices primitives et les recidives semblent identiques, mais aucun essai controle randomise (ECR) n’a ete realise. Conclusion La SM des recidives variqueuses varie peu par rapport a celle des varices primitives : le role de l’ED reste primordial, tactique et technique de la SM sont globalement identiques et les resultats semblent equivalents. Comparee a la chirurgie et a l’ablation thermique, la SM offre une polyvalence nettement superieure, et peut etre facilement repetee si besoin. Face a la chirurgie, elle est, de plus, beaucoup moins invasive et de comorbidite plus faible. C’est donc en toute logique que la SM est recommandee comme etant le traitement de premiere intention des recidives, meme en l’absence d’ECR.