Efficacité et tolérance de la cyclosporine A en traitement préemptif du purpura thrombotique thrombocytopénique

Introduction Le purpura thrombotique thrombocytopenique (PTT) est une pathologie rare, mais potentiellement fatale. Quarante pour cent des patients presenteront au moins une rechute au cours de leur vie, avec un taux de mortalite pour chaque rechute estime a 5 %. Le seul facteur predictif de rechute actuellement connu est une activite ADAMTS 13  Le rituximab a ete recemment valide comme traitement preemptif des rechutes. Cependant, 15 a 20 % des patients presentent des contre-indications au traitement, ou y sont refractaires. L’objectif principal de cette etude etait d’evaluer l’efficacite et la tolerance de la cyclosporine A comme traitement preemptif des rechutes de PTT. Patients et methodes Tous les patients atteints d’un PTT auto-immun ont ete inclus de maniere retrospective de janvier 2011 a janvier 2019 a partir des donnees du registre francais des microangiopathies thrombotiques. Les patients ayant beneficie d’un traitement preemptif par cyclosporine A alors qu’ils etaient en remission et presentaient une activite ADAMTS 13 effondree au cours du suivi ont ete inclus dans l’etude. Resultats Douze patients avaient recu de la cyclosporine A en traitement preemptif, une patiente etait exclue par manque de donnees. Parmi les onze patients inclus, huit etaient des femmes avec un âge median de 34,5 ans. Tous les patients avaient recu du rituximab soit en traitement d’attaque, soit en traitement preemptif. Trois patients avaient presente une maladie serique et huit patients n’avaient pas ou transitoirement repondu au rituximab. Avant l’introduction de la cyclosporine A, le nombre median de poussees etait de 2 ; quatre patients n’avaient presente qu’une poussee. Trois patients avaient ete splenectomises, dont deux a visee preventive. La cyclosporine A permettait une normalisation de l’activite ADAMTS 13 et une negativation de l’anticorps anti-ADAMTS 13 chez dix des patients (91 %) dans un delai median de deux mois. Une rechute clinique etait deploree chez deux patients (18 %) dont une dans les suites d’une chirurgie non programmee. Le taux median de rechute clinique annuel passait de 1 avant le traitement a 0 apres son introduction. Le temps de suivi median etait de 47 mois et la duree mediane de traitement de vingt mois. La cyclosporine A etait arretee chez deux patients (18 %) pour des effets secondaires graves, reversibles a l’arret du traitement. Quatre patients etaient toujours sous traitement a l’issue du suivi. Cinq patients avaient des CD 19 positifs a l’initiation du traitement (45 %), ils normalisaient leur activite ADAMTS 13 dans 80 % des cas, trois d’entre eux avaient une activite ADAMTS 13 indosable au cours du suivi, et deux presentaient une rechute clinique. Tandis que parmi les six patients avec des CD 19 negatifs initialement (55 %), tous voyaient leur activite ADAMTS 13 se normaliser ; l’activite ADAMTS 13 devenait indosable au cours du suivi pour un d’entre eux, et aucun ne presentait de rechute clinique. Conclusion La cyclosporine A permet de prevenir efficacement les rechutes en negativant l’anticorps anti-ADAMTS 13 et en normalisant l’activite ADAMTS 13, avec une bonne tolerance a court et long termes. Son indication comme traitement preemptif, chez des patients presentant un risque de rechute de PTT, parait raisonnable au vu de la gravite potentielle de chaque poussee.