Impacto del plan de atención al paciente con ictus de la comunidad de madrid en la evolución organizativa y asistencial de la enfermedad : Análisis del periodo 2008-2015

Introduccion: La atencion al ictus es un ejemplo de coordinacion multidisciplinar, tanto en la fase aguda como en el manejo posterior. Se conoce como cadena asistencial a la coordinacion de todos los eslabones que participan en la atencion urgente al ictus, empezando por la educacion de la poblacion en la identificacion de los sintomas, los servicios de emergencias extrahospitalarios, los centros de atencion primaria y los servicios de urgencias hasta llegar a las Unidades de Ictus donde estos pacientes seran atendidos por neurologos especializados en esta enfermedad. Se trata de una patologia tiempo dependiente donde la identificacion de los sintomas, el traslado urgente y los cuidados generales iniciales son cruciales para asegurar una buena evolucion. La puesta en marcha de sistemas organizativos asistenciales comunitarios ha demostrado tener una gran influencia en la eficiencia asistencial en las patologias tiempo dependiente, en general, y del ictus en particular. En la Comunidad de Madrid, se instaura a partir de 2008, un nuevo sistema organizativo para la asistencia al ictus. Con este estudio se pretende evaluar el impacto en la evolucion de los indicadores asistenciales y del modelo organizativo relacionados con la puesta en marcha y actualizacion del Plan de Atencion a los Pacientes con Ictus en la Comunidad de Madrid (PAICM), analizando de forma conjunta los cambios que se han producido en los indicadores asistenciales recogidos en las sucesivas evaluaciones periodicas realizadas en 2008, 2009, 2011, 2013 y 2015 y la evolucion del modelo organizativo comunitario a lo largo de estos anos. Hipotesis y objetivos: La puesta en marcha del PAICM y sus sucesivas actualizaciones han mejorado la asistencia a pacientes que han sufrido un ictus en nuestra Comunidad. La evaluacion periodica ha permitido la identificacion de debilidades y puntos de mejora de los protocolos asistenciales en curso. Los objetivos son: Valorar el impacto de la puesta en marcha y evolucion del PAICM en los indicadores asistenciales y estrategias organizativas registrados en las evaluaciones realizadas en los anos 2008, 2009, 2011, 2013 y 2015. Evaluar el cumplimiento de los objetivos establecidos por el PAICM. Identificar las debilidades del sistema. Valorar las posibles estrategias de mejora. Metodologia: El analisis de la puesta en marcha del Plan de Atencion al paciente con Ictus de la Comunidad de Madrid (PAICM) se realizo a traves de la recopilacion de un formulario de recogida de datos disenado a tal efecto que fue cumplimentado por los centros participantes con cada caso consecutivo atendido en el periodo de estudio. Su diseno y objetivos fue consensuado por un panel de neurologos expertos del Foro de Ictus de la Asociacion Madrilena de Neurologia. Ademas, el formulario fue presentado en cada edicion a todos los centros implicados con el objetivo de modificar o incluir mejoras relevantes. Todos los companeros que participaron en la recogida de datos tuvieron la oportunidad de participar en el diseno del estudio. El estudio se disena con una finalidad descriptiva y longitudinal. Se trata de un estudio prospectivo que va a requerir la participacion de multiples hospitales para lograr una correcta evaluacion. Para lograr este desafio metodologico se establecio un periodo de 2 semanas en las que se registraria, por parte de los Neurologos de los centros participantes, todos los casos atendidos con sospecha de ictus o ataque isquemico transitorio AIT. Tras las primeras evaluaciones se ajusto la definicion de los criterios de inclusion a sospecha de ictus o AIT de menos de 24 horas de evolucion. Esta es la definicion que ha perdurado en las sucesivas evaluaciones y para el analisis comparativo de la presente tesis se excluyeron los pacientes con mas de 24 horas registrados en las primeras evaluaciones para que el criterio de inclusion fuese homogeneo para el analisis de resultados. A partir de 2011 se decide ampliar la evaluacion a los Hospitales sin Unidad de Ictus. Por cada caso atendido se recogieron variables demograficas (sexo y edad) y variables relacionadas con el proceso asistencial (utilizacion de los Servicios de Emergencias Medicas, activacion del codigo ictus, medios de transporte al hospital, tiempos asistenciales, pruebas diagnosticas realizadas al paciente, diagnostico inicial, tratamientos realizados y destino del paciente desde la urgencia). Los datos se recogieron al momento de atender al paciente en un formulario en papel por el neurologo de guardia que posteriormente fueron enviados por fax (anos 2008 y 2009) o por medio de un formulario electronico (anos 2011, 2013 y 2015) al centro coordinador del estudio donde se realizo el analisis. Las variables cualitativas se resumieron en proporciones y las diferencias entre los grupos se compararon por medio del test del Chi Cuadrado, las variables cuantitativas continuas se resumieron con la mediana y los percentiles 25 y 75 y se compararon por medio del test de Kruskal-Wallis dado que ninguna de las variables de este tipo en el estudio presento una distribucion normal. Se considero la significacion estadistica como p Resultados: En la evaluacion de las Unidades de Ictus (UI) participaron todas las que habian logrado la certificacion y disponian de zonificacion asignada para la atencion de las emergencias extrahospitalarias en el momento del estudio. Se recogieron un total de 1092 casos resultando un promedio de 91 casos por cada semana del estudio. A partir del ano 2011 se decide ampliar la evaluacion a los Hospitales sin Unidad de Ictus. En las evaluaciones de 2011, 2013 y 2015 participaron 12, 13 y 15 hospitales sin Unidad de Ictus acreditada, respectivamente. Se recogieron un total de 446 casos resultando un promedio de 74 casos por cada semana del estudio. Para poder analizar con detalle cada una de las particularidades de un registro cronologico tan extenso y dada la complejidad creciente de las evaluaciones sucesivas, abordaremos de forma estructurada nuestro analisis: 1. PUESTA EN MARCHA DEL PLAN. EVALUACION 2008-2009: Aumento de la activacion de Codigos Ictus (51.8%). Reduccion en la llegada de los pacientes por medios propios (31.8%). Aumento de la proporcion de pacientes atendidos 2. MANTENIMIENTO DEL PLAN. EVALUACION 2011 A 2015 EN UNIDADES DE ICTUS: Se aprecia un aumento significativo (p 3. HOSPITALES SIN UNIDAD DE ICTUS (2011-2015): En esta categoria de hospitales se registra un porcentaje significativamente elevado de acceso a las urgencias por “medios propios” en mas del 60% en promedio. El 46% de los pacientes llega en menos de 4,5 horas, un 49% en menos de 6 horas y un 61% en menos de 9 horas. Esto supone una perdida de la oportunidad de tratamiento al haber llegado la mayoria por medios propios de forma inadecuada a un Hospital sin Unidad de Ictus. En promedio, mas de un tercio de los pacientes cumplian criterios de activacion del Codigo Ictus y de ellos en mas de la mitad de los casos no fue activado. El 43% de los casos cumplia criterios de ingreso en Unidad de Ictus, pero se realizo el traslado en menos del 10% de los casos atendidos. Conclusiones: La puesta en marcha del PAICM ha demostrado mejorar la asistencia a los pacientes con ictus objetivada en todos los indicadores evaluados. Se han logrado mantener y en muchos casos mejorar los estandares de calidad alcanzados, a lo largo del periodo 2011-2015. La incorporacion de 3 nuevas UI en 2015 ha proporcionado una mejora significativa en nuestro sistema permitiendo acceder a dichas unidades a un mayor numero de pacientes e incrementando el numero absoluto de tratamiento de reperfusion en fase aguda. Se ha mantenido una actualizacion constante de los protocolos asistenciales incorporando de forma efectiva los nuevos tratamientos disponibles para el tratamiento del ictus, en especial el tratamiento endovascular. En los hospitales sin unidad de ictus, el porcentaje de pacientes que acude por medios propios a los HSU se ha mantenido muy elevado, con un promedio del 60%, que indica la necesidad de campanas poblacionales en esas areas sanitarias. La discrepancia entre el elevado porcentaje de pacientes que cumplen teoricamente criterios de CI y la activacion real, asi como la baja tasa de traslados a HCU indican la necesidad de campanas profesionales y la actualizacion de los protocolos de actuacion de los HSU. El elevado porcentaje de pacientes que cumplen criterios de ingreso en una Unidad de Ictus y permanecen en HSU indica la necesidad adoptar nuevas medidas que mejoren la equidad en nuestra region, como por ejemplo incrementando el numero de camas de UI disponibles o mejorando el acceso de estos pacientes a las UI existentes.