Nouveaux anticoagulants. Mise au point et enjeux en chirurgie orale

Les anti-vitamines K (AVK) et les heparines non fractionnees (HNF), accompagnees depuis la fin des annees 80 des heparines de bas poids moleculaire (HBPM), ont constitue, pendant des decennies, les therapeutiques de choix dans la prevention et dans la prise en charge des accidents thromboemboliques. Les anticoagulants parenteraux d’action rapide (HNF et HBPM) sont utilises dans la phase initiale et les anticoagulants oraux de longue duree d’action (AVK) indiques pour le traitement au long cours de ces pathologies. Ces dernieres annees, les efforts de recherche sur les traitements anticoagulants ont vise a obtenir des benefices en termes d’efficacite, de delai d’action, d’affinite de liaison aux facteurs de la coagulation, de surveillance therapeutique. Pour ce faire, differentes etapes de la cascade de la coagulation ont ete ciblees, notamment l’inhibition de la thrombine et l’inhibition du facteur Xa. Ainsi, le fondaparinux et l’idraparinux sont des pentasaccharides de synthese derives de la portion de l’heparine se liant a l’antithrombine. Celle-ci inhibe fortement le facteur Xa de maniere indirecte. Le fondaparinux presente l’avantage de ne pas entrainer de thrombopenie. Il s’administre par une unique injection journaliere sous-cutanee. Pour l’idraparinux, il suffit d’une injection par semaine egalement sous-cutanee. L’action inhibitrice anti-Xa marquee d’une part et la demi-vie superieure a celle des anticoagulants injectables classiques d’autre part, doivent etre prises en compte lors de la programmation d’intervention en chirurgie orale chez ces patients. Encore plus recemment, deux nouvelles molecules viennent d’etre mises sur le marche. Cette nouvelle famille d’antithrombotiques oraux est representee par un anti-Xa direct (rivaroxaban) et un anti-IIa direct (dabigatran). Ces deux molecules presentent l’avantage de ne pas avoir les inconvenients des differents anticoagulants classiques. Il existe desormais un anticoagulant oral facile a manier qui ne necessite aucune surveillance ni aucun ajustement therapeutique. On assiste donc a une revolution dans la prise en charge et la prevention des accidents thromboemboliques qui doit amener a repenser l’approche de ce type de patient en chirurgie orale. En effet, la prevention du risque hemorragique chez les patients sous AVK etait jusqu’ici bien codifiee et basee sur l’INR. L’absence d’antagoniste pour ces nouveaux anticoagulants oraux risque probablement de nous amener a modifier profondement notre prise en charge en chirurgie orale ?