Fisuras labiales y palatinas. Tratamiento primario

No existe un consenso sobre el tratamiento de las fisuras labiomaxilopalatinas, debido a multiples motivos. A lo largo de los ultimos 50 anos, el concepto dominante ha considerado a la fisura como la consecuencia de un deficit mesodermico que explicaba la hipoplasia, el potencial de crecimiento imprevisible y el fatalismo de los terapeutas. La aceptacion de la discapacidad es la principal motivacion de las operaciones demasiado precoces, que son poco favorables a una cirugia ambiciosa. Las prohibiciones dogmaticas referentes al despegamiento subperiostico y subpericondrico y que proscriben cualquier cirugia nasal infantil han restringido la evolucion del tratamiento de estos ninos en fase de crecimiento. Los conocimientos mas recientes de la anatomia patologica de las fisuras se han modificado al descubrir el papel morfogeno fundamental que desempena la ventilacion fetal. No cabe duda de que los defectos de crecimiento intrauterinos se deben a mecanismos de crecimiento normales que actuan en condiciones anomalas debido a la fisura. Esto relativiza el papel que se atribuia exclusivamente a los musculos en la aparicion de las deformaciones, pero tambien su influencia potencial sobre la correccion postoperatoria de las deformaciones y la normalizacion del crecimiento. Pese a estar muy alejada de la prioridad de los equipos que tratan las fisuras, la ventilacion nasal resulta esencial en esta evolucion normal del crecimiento y se debe hacer todo lo posible para restaurarla desde la primera intervencion y conservarla durante todo el tratamiento. Esto requiere llevar a cabo una cirugia ambiciosa en cuanto a la reconstruccion anatomica, pero tambien muy exigente en el control y la reduccion de las cicatrices mediante la eleccion de las tecnicas y de su cronologia. Tanto en las fisuras unilaterales como en las bilaterales, la correccion de la punta nasal es mejor si se asocia al cierre labial a los 6 meses. Al mismo tiempo, el cierre velar mediante la veloplastia intravelar funcional de Sommerlad aprovecha la evolucion espontanea de las dimensiones de la fisura residual del paladar oseo, que en 1 ano se reduce hasta el punto de poder cerrarse en todos los casos en dos planos a los 18 meses sin que queden areas denudadas. A los 4 anos, la fisura alveolar se cierra mediante una gingivoperiostioplastia con injerto oseo iliaco, tras una expansion maxilar anterior a los 3,5 anos, que restaura la separacion intercanina normal antes del cierre de la arcada. La ventilacion nasal y la masticacion centrada y simetrica son los requisitos indispensables para lograr un crecimiento normal. En este articulo, todas las decisiones se argumentan, tanto en lo referente a las intervenciones como a las cronologias escogidas, con una descripcion detallada. Asimismo, se describen las tecnicas que aun se usan con frecuencia, pero cuyos resultados son menos satisfactorios o que deben evitarse.