Gestion des risques : apport de l'analyse des signalements d'extravasation de produit de contraste en imagerie de coupe

Les signalements a l'unite de materiovigilance du CHU de Bordeaux de phenomenes d'extravasation de produit de contraste en scanographie et en imagerie par resonance magnetique survenus au sein d'un service d'imagerie medicale ont genere une demarche qualite, permettant la remise en question d'un certain nombre de pratiques professionnelles. L'utilisation du diagramme cause-effet a permis de mettre en evidence cinq groupes de facteurs de risque lies au patient, au personnel, a l'organisation, au site de mise en place du catheter, a l'equipement et aux consommables. A partir de l'identification des causes, des mesures correctives ont ete mises en place et sont analysees de facon reguliere. Un systeme specifique de surveillance de ces incidents doit contribuer a renforcer la securite des patients. La mise en place d'indicateurs, tel que le taux d'extravasation, permettra de reperer la derive eventuelle de certains parametres (personnel paramedical, reglages de l'appareillage, non-respect des conditions d'utilisation du produit injectable). L'evaluation du cout de la non-qualite lie a une extravasation et celui de sa prise en charge permettra de sensibiliser les equipes a la gestion du risque et constitue un levier interessant pour l'evaluation et l'amelioration des pratiques professionnelles.