Naturel pour maigrir ? La preuve…

Objectif Illustrer l’interet d’une preuve analytique dans l’instruction et la validation d’un signal de toxicovigilance. Methodes Face aux divergences entre les effets cliniques observes chez les patients et ceux attendus, un criblage toxicologique a ete realise sur les gelules suspectees. Apres obtention d’une solution methanolique a partir de la poudre contenue dans la gelule, 1 μL et 10 μL de cette solution ont ete respectivement analyses par CPG-SM et par CLHP-BD. Les molecules retrouvees ont ete confrontees a des temoins analyses dans les memes conditions. Resultats Exposes a la dose d’une gelule quotidienne d’« Irem Naturel ®  » (complement alimentaire amaigrissant « naturel » d’origine turque), 6 patients [SR (H/F) = 0,2], d’âge moyen 29,7 ans [14–38] ont presente : anorexie ( n  = 5, 83 %), asthenie ( n  = 4, 67 %), secheresse buccale ( n  = 4, 67 %), tachycardie (max 140 bpm) ou palpitation ( n  = 3, 50 %), secheresse cutanee ( n  = 3, 50 %), sensation d’oppression ( n  = 3, 50 %), malaise ( n  = 2, 33 %), hypersudation ( n  = 2, 33 %) et cephalees ( n  = 2, 33 %). La duree moyenne de consommation etait de 27 jours [15–60] avec un amaigrissement de 2,3 kg en moyenne par semaine [1,0–3,8]. L’ensemble des effets etait resolutif a l’arret. Ce syndrome a minima, evocateur d’une action serotoninergique, diverge de celui attendu devant la composition du produit (extraits de bruyere, d’orange, de romarin, de guarana [10 %] et de the [13 %]), meme en considerant un effet des bases xanthiques. Les cas se trouvant groupes dans le temps et l’espace (communaute turque, Nord-Est de la France, 83 % des cas en 2 mois), l’hypothese d’une adulteration des gelules est posee. A partir de la poudre brune d’une gelule, un criblage a permis d’identifier la presence de diclofenac et de sibutramine. Anorexigene d’action centrale derive des phenylethylamines, la sibutramine est metabolisee par le CYP3A4 en norsibutramine et dinorsibutramine. Ces metabolites actifs inhibent la recapture de la noradrenaline et de la serotonine et augmentent le metabolisme de base et la sensation de satiete. Mise sur le marche en France en 2001, la sibutramine etait indiquee dans l’obesite ou le surpoids (amaigrissement de 2 kg/mois, a 10 a 15 mg/j). Plusieurs accidents cardiovasculaires a l’origine de deces en Europe ont conduit a son retrait en 2010. L’imputabilite de la sibutramine dans les effets observes s’avere « tres probable » (exposition certaine, chronologie evocatrice, effets connus ou coherents avec le mode d’action connu, diagnostics differentiels possibles non envisages chez tous les patients mais preuve causale analytique certaine). « Irem Naturel ®  » vendu comme « complement alimentaire » repond en realite a la definition d’un medicament en raison de la presence de substances pharmacologiques actives, dont une interdite. La confirmation analytique de l’adulteration des gelules a permis la notification aux autorites sanitaires, autorisant la gestion du risque, notamment le retrait du marche. Seul le recours a des moyens analytiques a permis la validation du signal et des hypotheses : la recherche d’elements objectifs de caracterisation causale constitue une etape incontournable de la demarche de vigilance sans laquelle l’imputabilite est moindre, retardant l’alerte, voire oberant toute possibilite de gestion appropriee du risque.