Cerebral toxoplasmosis. Neuroradiologic diagnosis and prognostic monitoring

La toxoplasmose reste la cause la plus frequente de masses focales intracerebrales chez les patients porteurs du SIDA. Dans la grande majorite des cas, la detection de masses multiples rehaussees par le contraste est tres evocatrice et conduit a la mise sous traitement anti-toxoplasmique d'epreuve. Ailleurs, les aspects peuvent etre moins evocateurs. Le principal probleme diagnostique est alors le lymphome cerebral primitif dont le pronostic a court terme necessite la mise en route du traitement la plus precoce possible. Cependant, en dehors des prises de contraste epaisses sous-ependymaires enchâssant les ventricules qui doivent d'emblee faire discuter la biopsie stereotaxique, aucun aspect n'apparait specifique. Dans ces cas, la sensibilite de l'IRM apparait tres superieure a la TDM : on retiendra en faveur du lymphome, l'unicite lesionnelle, la prise de contraste homogene d'une lesion de diametre superieur a 2 cm, son siege au niveau de la substance blanche profonde et un œdeme et un effet de masse limites. La detection de stigmates hemorragiques en dehors de tout traitement corticoide est un argument en faveur de la toxoplasmose. Par ailleurs, en tomodensitometrie, la presence de lesions hypodenses non rehaussees par le contraste ne permet pas d'eliminer le diagnostic de toxoplasmose et doit faire recourir a l'IRM ou mettre en œuvre un traitement anti-toxoplasmique d'epreuve. La surveillance neuroradiologique est essentielle, modulee par l'evolution clinique sous traitement. Les criteres d'efficacite therapeutique sont alors : la diminution du volume et du nombre de lesions ; la diminution de l'œdeme et de l'effet de masse (en l'absence de traitement corticoide), meme si le volume lesionnel n'a pas objectivement diminue ; en cas de doute diagnostique initial avec un lymphome, l'absence d'augmentation de volume dans un delai de 8-10 jours est un critere a priori en faveur de la toxoplasmose, de meme que l'apparition de stigmates hemorragiques sous traitement en dehors egalement de tout traitement corticoide.