Thrombose portale au cours de la cirrhose : profil évolutif sous traitement anticoagulant et valeur pronostique

Introduction La thrombose porte (TP) est une complication frequente au cours de la cirrhose. Sa prevalence se situe en moyenne entre 1 et 26 % en dehors du contexte du carcinome hepatocellulaire (CHC). La cirrhose peut etre consideree comme un etat pro-thrombotique du fait d’un desequilibre dans la balance des facteurs pro et anticoagulants endogenes, malgre la diminution des facteurs de coagulation doses de routine. L’anticoagulation (AC) etant clairement inefficace lors du carcinome hepatocellulaire, sa place reste neanmoins encore incertaine lorsque la thrombose est cruorique. Patients et methodes Il s’agit d’une etude retrospective colligeant tous les cas de cirrhose pris en charge dans le service de gastro-enterologie et hepatologie de l’hopital Charles-Nicolle de Tunis entre le mois de janvier 2010 et le mois de juillet 2017. Tous les patients avec une TP en dehors d’une thrombose neoplasique ont ete inclus. Resultats Durant la periode d’etude, 300 cirrhotiques ont ete inclus. Une TP a ete mise en evidence chez 41 patients (prevalence de 13,66 %). Il s’agissait de 23 hommes et de 17 femmes d’âge moyen egal a 62,8 ans (de 18 a 85 ans). L’etiologie de la cirrhose etait virale B dans 30 % des cas, virale C dans 20 % des cas, une cirrhose biliaire primitive ( n  = 4), une cirrhose biliaire secondaire ( n  = 1), une cirrhose d’origine auto-immune ( n  = 1), une cirrhose ethylique ( n  = 1) et indeterminee ( n  = 14). La cirrhose etait classee Child-Pugh A dans 12,5 % ( n  = 5) des cas, Child-Pugh B dans 27,5 % ( n  = 11) des cas et Child-Pugh C dans 60 % ( n  = 24) des cas, le score de MELD moyen etait de 18. La decouverte de la TP etait observee lors d’une echographie systematique au cours de la surveillance d’un cirrhotique dans 42,5 % ( n  = 17) des cas, suite a la survenue d’un signe d’hypertension portale dans 27,5 % des cas, au decours d’une complication dans 30 % des cas ( n  = 12) dont une etait sous forme d’un infarctus mesenterique. La TP etait jugee chronique chez tous les patients avec presence d’un cavernome porte dans 20 cas. Un patient avait presente au cours de l’evolution une thrombose veineuse profonde en dehors du territoire splanchnique. Chez 4 patients l’enquete etiologique avait revele un deficit en proteine C, S et antithrombine, chez 2 malades une hyperhomocysteinemie, un syndrome des anti-phospholipides dans 2 cas, un syndrome myeloproliferatif dans 1 cas, une maladie de crohn dans un cas et une pancreatite chronique calcifiante dans un cas. Chez 30 malades, le diagnostic d’un ralentissement du flux portal a ete retenu. Un traitement anticoagulant a ete prescrit chez 23 patients. L’evolution spontanee sans traitement anti coagulant etait marquee par une persistance ( n  = 13), une extension de la thrombose ( n  = 4) dont un cas d’infarctus mesenterique et par une repermeabilisation de la veine porte chez 1 malade. Pour les 23 patients qui ont ete mis sous traitement anticoagulant, une surveillance a ete adoptee chez uniquement 15 patients. Une repermeabilisation de la thrombose a ete observee chez 6 patients. Une extension a ete notee chez 1 patient et un aspect stable de la thrombose a ete objective chez 8 patients. Dans notre serie, il existait un lien significatif entre un Child-Pugh C et la presence d’une thrombose porte ( p  = 0,002). On a egalement note une correlation entre la survenue d’une thrombose splanchnique et la presence de signes d’hypertension portale ( p  = 0,03) ainsi que la survenue de complications. Il n’existait pas de rapport significatif entre l’etiologie de la cirrhose et l’apparition d’une thrombose portale. Conclusion Cette etude confirme que la cirrhose s’accompagne d’un etat d’hypercoagulabilite plus important au niveau portal et correle a sa severite. L’apparition d’une thrombose porte au decours d’une cirrhose est un tournant pronostique compromettant les possibilites de la prise en charge therapeutique. La preconisation d’un traitement anticoagulant serait un moyen efficace pour obtenir une repermeabilisation d’une part et prevenir une extension de la thrombose pouvant etre a l’origine d’infarcissement splanchnique.