Aspects physiopathologiques et pronostiques de l'insuffisance mitrale fonctionnelle et de la sténose aortique

Partie I L’insuffisance mitrale fonctionnelle (IMF). L’IMF est frequemment observee en cas d’insuffisance cardiaque par dysfonction systolique du ventricule gauche et aggrave le pronostic de ces patients. Elle resulte de l’alteration de l’equilibre entre les forces de traction liees au remodelage local du ventricule gauche et les forces de fermetures liees a la diminution de la performance systolique du ventricule gauche. Au-dela des forces de fermeture et des forces de traction, les forces de poussee liees a l’augmentation de la pression dans l’oreillette gauche contribuent a aggraver le tenting valvulaire mitral et la presence ainsi que la severite de l’IMF, et ce, en cas de fraction d’ejection alteree ou preservee (Marechaux et coll. , Heart, 2009). L’IMF est tres dynamique et varie avec les conditions de charge et l’exercice. L’ischemie myocardique est un facteur determinant l’aggravation de l’IMF a l’exercice. L’asynchronisme intramyocardique en diminuant les forces de fermeture mitrale est parfois le facteur majeur determinant l’aggravation de l’IMF a l’exercice (Ennezat, Marechaux et coll. , Eur Heart J, 2005). La correction de l’asynchronisme par la stimulation biventriculaire reduit la composante dynamique de l’IMF et augmente le volume d’ejection systolique a l’exercice. Toutefois, en l’absence d’IMF, l’amelioration hemodynamique aigue induite par la resynchronisation du ventricule gauche n’est pas retrouvee (Marechaux et coll. , J Am Soc Echocard, 2009). Les variations de pression pulmonaire induites par l’exercice semblent peu reliees au dynamisme de l’IMF mais plutot a la fonction ventriculaire droite, a l’asynchronisme intramyocardique, a la reserve contractile ventriculaire gauche et a l’augmentation des pressions de remplissage du ventricule gauche a l’exercice (Marechaux et coll. , Echocardiography, 2008). L’augmentation des pressions de remplissage du ventricule gauche a l’exercice observee chez des patients porteurs d’une insuffisance cardiaque a fraction d’ejection normale peut aggraver la tente mitrale et ainsi la severite de l’IMF (Marechaux et coll. , soumis). Enfin, l’echo Doppler cardiaque d’effort et notamment la composante dynamique de l’IMF n’ameliore pas la valeur pronostique de l’echo Doppler cardiaque de repos dans une population de patients porteurs d’une dysfonction systolique du ventricule gauche traites de facon optimale (Ennezat, Marechaux et coll. , Am Heart J, 2008) Partie II La stenose valvulaire aortique. La stratification du risque est essentielle en cas de stenose aortique asymptomatique afin de detecter les patients qui devront beneficier d’un remplacement valvulaire aortique precoce. L’evaluation de la velocite maximale transvalvulaire et l’evaluation semi-quantitative des calcifications valvulaires par l’echo Doppler cardiaque de repos apporte une valeur pronostique importante dans ce contexte. L’existence d’un test d’effort anormal, c'est-a-dire un arret precoce de l’exercice pour dyspnee, ou la survenue d’une syncope ou d’un angor ainsi qu’une chute de pression arterielle a l’exercice, sont des facteurs de mauvais pronostic chez des patients actifs de moins de 70 ans et doit conduire a une chirurgie precoce. L’anormalite du test dont l’arret pour dyspnee semble correlee a l’alteration de la fraction d’ejection ventriculaire gauche a l’exercice. La mise en evidence d’une reponse ventriculaire gauche anormale a l’exercice en cas de stenose aortique serree asymptomatique peut donc aider a l’interpretation d’une dyspnee d’effort, symptome peu specifique notamment chez le sujet âge. (Marechaux et coll. , Echocardiography, 2007). L’augmentation du gradient moyen transvalvulaire a l’effort de plus de 20 mmHg apporte un element pronostique important chez des patients porteurs d’une stenose aortique et asymptomatiques selon les donnees du test d’effort conventionnel. (Marechaux et coll. , soumis)