Anticorps anti-recepteurs de l’acéthyl-choline au cours des myosites induites par les inhibiteurs de points de contrôle immunitaire : facteur de risque et/ou forme clinique particulière ?

Introduction Les inhibiteurs de point de controle immunitaire (ICIs) ont considerablement change ces dernieres annees le pronostic de nombreuses neoplasies. Ces traitements peuvent induire des toxicites graves, comme la myocardite, la myasthenie et la myosite. Ces dernieres sont d’ailleurs souvent intriquees. Au cours de ces toxicites, les anticorps anti-recepteurs de acethyl-choline (anti-RAch), hautement specifiques des myasthenies hors ICIs, peuvent etre positifs. Leur signification clinique ou pronostique, n’est pas claire. L’objectif de cette etude etait de decrire le profil clinique et biologique des patients presentant une myosite induite par ICIs avec anti-RAch positifs et de les comparer avec ceux testes anti-RAch negatifs. Patients et methodes Etude monocentrique retrospective menee entre 2018 et 2021. Tous les patients anti-RAch positifs etant des hommes, il etait decide de n’inclure que les patients masculins anti-RAch negatifs de notre cohorte. Le diagnostic de myosite etait retenu d’apres les donnees histologiques musculaires (10/12 cas) ou devant l’association myalgies + augmentation CPK + EMG et imagerie musculaire positifs. Comme signes clinique evocateurs de myasthenie on retenait la presence d’au moins un signe parmi dysphonie, dysphagie, diplopie et/ou ptosis. Une myocardite etait definie et classee en certaine, probable ou possible, selon des criteres cliniques, biologiques et morphologiques en vigueur (Bonaca MP, 2019). Les anti-RAch et les anti-Musk etaient systematiquement recherches par methode ELISA. Resultats 12 hommes etaient inclus. L’âge au moment du diagnostic etait de 73 ans (50-87). Les traitements par ICIs instaures etaient : Nivolumab seul (n = 4), Nivolumab +Ipilimumab (n = 3), Pembrolizumab (n = 3), Cemiplimab (n = 1) et Avelumab (n = 1), pour melanome (n = 9), carcinome epidermoide cutane (n = 1), carcinome renal (n = 1) et carcinome de Merkel (n = 1). Le nombre median de cure a la constatation de la toxicite etait de 1 cure (1-3) avec un delai median 3 semaines (2-6). Les anti-RAch etaient positifs chez 5/12 patients, les anti-Musk toujours negatifs. Groupe anti-RAch positifs : d’apres nos criteres, 3/5 patients presentaient des signes cliniques evocateurs de myasthenie. Aucune fatigabilite n’etait notifiee, un decrement n’etait retrouve a l’electromyogramme que dans 1/5 cas. A noter que les anti-RAch etaient presents dans le serum de 2/2 patients testes avant l’instauration du traitement par ICIs. Comparaison des groupes anti-RAch positifs vs anti-RAch negatifs : aucune difference significative n’etait retrouvee en terme de severite de l’atteinte musculaire (testing MRC median 4 (3-5) vs 5 (3-5)), d’atteinte axiale ou diaphragmatique (2 cas vs 2), d’augmentation des CPK (7 N vs 8 N, p = 0,87). Les signes evocateurs de myasthenie etaient en frequence similaire : dysphonie (2 cas vs 2), dysphagie (2 cas vs 3), diplopie (2 cas vs 1) ou ptosis (0 cas vs 3). Bien que plus frequente dans le groupe anti-RAch positifs (3 cas vs 1) la survenue d’une myocardite probable ou certaine etait similaire (p = 0,22). De meme, le recours a une unite de soins intensif etait plus frequente dans le groupe anti-RAch positifs (4 cas vs 1), sans que l’effectif ne permette de conclure (p = 0,07). La prise en charge therapeutique etait similaire dans les deux groupes. Les ICI ont ete arretes ou suspendus chez tous les patients. Selon la gravite initiale, les patients recevaient tous des corticoides, en bolus intra-veineux (n = 5) meme lorsque les anti-RAch revenait positifs a posteriori (n = 3). 2 patients avec anti-RAch positifs recevaient initialement l’adjonction d’un immunomodulateur (Abatacept ou IVIg), comme un patient avec anti-RAch negatifs (IVIg). La duree de traitement par corticoides (suivi median 255 jours, 60-800) etait similaire dans les deux groupes : 3 mois vs 3 (2-7). Deux patients recemment pris en charge etaient en remission partielle a 1 mois, alors que la corticotherapie orale etait en deroissance. Conclusion La positivite des anti-Rach n’est pas rare au cours des myosites induites par les ICIs, ce qui doit inciter a les rechercher systematiquement. Ils ne semblent pas associes a un profil clinico-biologique ou pronostique particulier, notamment en terme de signes cliniques evocateurs de myasthenie. Toutefois d’autres etudes comparatives sont necessaires afin de mieux cerner le profil clinique de ces patients, notamment en terme de severite globale, et d’assurer une prise en charge et un suivi cible. La recherche des autres anticorps rencontres au cours des myasthenies, notamment ceux qui ne sont pas recherches en routine comme les anti-LRP4 meriterait d’etre systematique a des fins nosologiques rigoureuses. Certaines donnees de la litterature (Mammen AL, 2019) et le fait que les anti-RAch etaient positifs dans le serum de 2/2 patients testes avant le traitement par ICIs, suggerent la possibilite d’un role de ces anticorps dans la genese de ces myosites induites par les ICIs.