Ostéotomie accourcissante intracarpienne dans la maladie de Kienböck : à propos d’une série de 28 cas

La maladie de Kienbock est frequemment associee a la presence d’un index radio-ulnaire distal negatif. Dans ce cas et en dehors d’un collapsus du carpe, une osteotomie accourcissante du radius est souvent proposee. Plus rarement, l’index radio-ulnaire distal est nul ou positif. Ces situations necessitent le recours a d’autres interventions comme les gestes d’osteotomies intracarpiennes. Cette etude retrospective unicentrique avait pour objectif d’evaluer les resultats a long terme d’une serie d’osteotomies accourcissantes intracarpiennes. Les patients inclus etaient tous atteints d’une maladie de Kienbock avec presence d’un index radio-ulnaire distal nul ou positif. Ils ne devaient pas avoir de retentissement sur l’architecture du carpe lors de la prise en charge (stade 1, 2 et 3A selon Lichtman). Le geste chirurgical comportait une osteotomie accourcissante du capitatum isolee ou associee a une osteotomie de l’hamatum. Ce geste etait parfois combine avec un greffon osseux vascularise. L’evaluation etait basee sur des donnees subjectives recueillies a l’interrogatoire et des mesures objectives (amplitude, force). Trois scores fonctionnels completaient ce recueil. L’evaluation radiologique etait assuree par la comparaison de differents parametres mesures en pre-operatoire et a la revision. De 2004 a 2014, 29 patients ont ete operes. Vingt-sept ont pu etre revus (16 hommes, 11 femmes dont une avec une atteinte bilaterale) representant 28 cas. L’âge moyen lors de la prise en charge etait de 41 ans. L’atteinte interessait le cote dominant dans 20 cas. Selon la classification de Lichtman, on avait 7 stade 1, 6 stade 2 et 15 stade 3A. La repartition en fonction du geste chirurgical etait la suivante : osteotomie isolee du capitatum dans 7 cas, osteotomie du capitatum avec greffe osseuse vascularisee dans 5 cas, osteotomie du capitatum et de l’hamatum dans 9 cas et osteotomie du capitatum et de l’hamatum couplee a une greffe osseuse vascularisee dans 7 cas. Cinq patients ont necessite une reprise chirurgicale. Chez deux patients le geste etait minime (ablation du materiel d’osteosynthese). Pour les trois autres patients, il s’agissait d’un geste de resection de la premiere rangee des os du carpe avec une evolution non favorable chez deux patients chez qui secondairement une arthrodese totale du poignet a ete realisee. Le recul moyen a la revision etait de 43 mois. Les patients se declaraient satisfaits dans 76 % des cas. La gene fonctionnelle etait ressentie comme absente ou legere dans la vie quotidienne dans 56 % des cas, moderee a severe dans la vie professionnelle dans 47 % des cas. La reprise au meme poste etait possible dans 61 % des cas. Le controle de la douleur etait satisfaisant avec une EVA moyenne de 1,1. D’un point de vue objectif, les mobilites etaient diminuees avec un arc de mobilite en flexion/extension de 84° contre 128° du cote controlateral. La force etait mesuree a 27 kg contre 36 kg pour le poignet oppose. Le Quick DASH etait de 32 % et le score PWRE de 30 %. Selon le Mayo Wrist Score, on obtenait 4 excellent/bon resultats, 15 resultats satisfaisants et 9 mauvais resultats. Il n’y avait pas de difference significative sur ces parametres en fonction du geste realise. Au niveau radiologique, on observait 6 cas de progression de la maladie selon Lichtman. L’angle radio-scaphoidien etait significativement augmente chez les patients ayant eu un geste osseux uniquement sur le lunatum. La nature du geste n’influencait pas les autres parametres. Dans notre serie, les gestes d’osteotomies accourcissantes intracarpiennes apparaissent comme une solution imparfaite meme s’ils apportent des resultats satisfaisants dans plus de la moitie des cas. Nous n’avons pas retrouve par ailleurs de superiorite clinique entre une osteotomie isolee du capitatum ou couplee avec celle de l’hamatum, de meme pour la realisation d’une greffe vascularisee.