La détérioration de bioprothèse valvulaire : un problème majeur de santé publique largement sous-estimé par la non-prise en compte de la censure par intervalle et l’évolution multi-états de la maladie

Introduction En chirurgie cardiaque, la survie des patients ayant beneficie d’un remplacement valvulaire aortique biologique peut etre influencee par la deterioration de la bioprothese (SVD : Structural Valve Deterioration). Le diagnostic de SVD n’est recueilli qu’a certaines visites, lors d’un examen par echographie. En presence de telles donnees censurees par intervalle, de nombreux auteurs continuent d’utiliser l’estimateur de Kaplan–Meier pour decrire le risque de survenue d’un evenement et un modele de Cox pour evaluer les facteurs de risque associes. Cette pratique peut sous-estimer l’incidence de SVD et biaiser l’estimation de l’effet de celle-ci sur la survie du patient. Notre objectif est d’evaluer l’interet de l’utilisation d’un modele multi-etats plus adapte de type illness-death avec prise en compte de la censure par intervalle. Methodes Les analyses sont basees sur une cohorte de 617 patients ayant beneficie d’un remplacement valvulaire aortique biologique au CHU de Nantes entre 2002 et 2007, avec implantation du meme modele : valve SORIN Mitroflow ® . Le Hazard Ratio (HR) de deces associe a la SVD est estime : (1) en incluant la SVD au temps de diagnostic comme covariable dependante du temps dans un modele de Cox multivariable et (2) en considerant la SVD comme un etat transitoire avec censure par intervalle dans un modele multivariable semi-Markovien. De la meme maniere, l’incidence cumulee de SVD est estimee par (1) la methode de Kaplan–Meier en considerant l’apparition de la SVD au temps de diagnostic et (2) le meme modele multi-etats sans covariable. Pour le modele multi-etats, le HR et son intervalle de confiance a 95 % (IC95 %) sont estimes par bootstrap associe a des simulations, et l’incidence cumulee a cinq ans et son IC 95 % sont estimes par bootstrap parametrique (reechantillonnage des estimateurs du maximum de vraisemblance). Resultats Le delai median entre deux echographies etait de 374 jours (min–max : 5–2394). Le HR ajuste de deces associe a la SVD etait estime a 7,7 (IC 95 % = [4,4–13,6]) par le modele de Cox, contre 3,5 (IC 95 % = [2,4–5,1]) par le modele multi-etats avec censure par intervalle. L’incidence cumulee de SVD a cinq ans (delai juge precoce) etait estimee a 8,4 % (IC 95 % = [5,3 %–11,3 %]) a partir de l’estimateur de Kaplan–Meier contre 22,0 % (IC 95 % = [16,6 %–27,6 %]) a partir du modele multi-etats. Conclusion L’estimateur de Kaplan–Meier et le modele de Cox, pour lesquels la censure par intervalle du delai d’apparition de la SVD n’est pas prise en compte, semblent respectivement sous-estimer largement l’incidence de la SVD et surestimer son effet sur la survie du patient. Deux hypotheses peuvent principalement justifier ces resultats : (1) de nombreux patients decedent apres une SVD alors que cette derniere n’avait pas ete diagnostiquee, (2) le risque de mortalite liee a l’apparition d’une SVD est moins important que celui estime apres son diagnostic puisque la deterioration est souvent plus avancee au moment du diagnostic. Alors que le nombre de remplacements valvulaires aortiques realises annuellement au niveau mondial est estime a plus de 200 000, nos resultats revelent pour la premiere fois, grâce a l’utilisation d’un modele adapte, que la deterioration precoce de certaines bioprotheses valvulaires aortiques constitue un probleme de sante publique majeur. Concretement, ces resultats sont en faveur d’une surveillance echographique des patients plus precoce et reguliere lorsque la durabilite de la prothese est mal etablie.