Plan de atención integrada a pacientes con necesidades de atención paliativa en una comarca sanitaria

Introduccion: La fragmentacion en la provision de servicios y las transiciones inadecuadas constituyen un problema endemico del sistema sanitario publico. En 2011 Osakidetza creo la primera Organizacion Sanitaria Integrada, OSI Bidasoa, que ofrece atencion coordinada por profesionales de diferentes niveles asistenciales a la poblacion de la comarca Bidasoa con el objetivo de mejorar la continuidad asistencial y la eficiencia del sistema. Los recursos incluyen un hospital comarcal con camas de cuidados paliativos (CP), una unidad de hospitalizacion a domicilio (HaD), tres centros de salud de atencion primaria (AP) y dos residencias gerontologicas. Atiende a una poblacion de 75.000 habitantes de las localidades de Irun y Hondarribia (Gipuzkoa). En 2014 se puso en marcha una comision clinica interdisciplinar de CP y un plan de atencion integrada a los pacientes paliativos (PAI-pal) basado en la gestion de casos y el uso de la historia clinica electronica (HC) compartida. Metodo: Estudio descriptivo retrospectivo con revision de las HC de todos los pacientes fallecidos durante 2017 donde figuraban los codigos de cuidados paliativos V667 (CIE 9) o Z515 (CIE 10). Se evaluaron los aspectos clave del PAI-pal: identificacion y marcaje de los pacientes paliativos, planificacion anticipada de decisiones (PAD) y plan individualizado de atencion del paciente (PIA). Las principales variables a estudio fueron edad y sexo, tipo de patologia, tiempo transcurrido desde la identificacion hasta el fallecimiento, lugar del fallecimiento, registro de PAD y PIA en la HC y consumo de recursos de apoyo domiciliarios (hospitalizacion a domicilio, consejo sanitario Osarean). Resultados: Se incluyeron 151 pacientes (otros 2 fueron excluidos por falta de datos en la HC), 62 hombres (41%) y 89 mujeres (59%) con edad media de 84 anos (mediana 87). 67 pacientes (44%) tenian cancer y 84 pacientes (56%) patologia no oncologica. Tiempo medio desde la identificacion hasta el fallecimiento: 128 dias (mediana 44). Lugar del fallecimiento: domicilio 106 pacientes (71%), hospital 44 pacientes (29%). Se activo la alerta de CP en 62 pacientes (41%). Se registro la PAD en 98 pacientes (65%). Se cumplimento el PIA en 67 pacientes (44%). Se utilizo HaD en 55 pacientes (36%) y enfermera de consejo sanitario Osarean en 26 pacientes (17%). Conclusiones: Se identifican menos y de modo mas tardio los pacientes paliativos no oncologicos. Se ha activado la alerta de cuidados paliativos en un numero reducido de pacientes. Debemos mejorar la tasa de registro de la PAD y del PIA en la HC. El uso de los recursos de apoyo en domicilio es todavia escaso. Lecciones aprendidas: La comision de CP ha creado un Observatorio para hacer el seguimiento y evaluacion continua del PAI-pal, detectar areas de mejora y proponer acciones correctoras. Es importante informar periodicamente a los profesionales de la OSI sobre el plan y sus resultados para aumentar su compromiso. Limitaciones: Los resultados obtenidos se refieren a pacientes fallecidos. Desconocemos que esta ocurriendo con los pacientes paliativos vivos.