Липопротеид(а) как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний: современное состояние вопроса

European Heart Journal от 21 октября 2010 г. В работе представлена роль Лп(а) как фактора риска ССЗ, приведены положения о необходимости скрининга Лп(а) в различных группах риска, целевые уровни и возможные методы коррекции повышенного уровня Лп(а). Цель. Провести критическую оценку роли Лп(а) как фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), и дать рекомендации по скринингу Лп(а), целевым значениям и терапевтическим подходам к коррекции высокого уровня этого показателя. Методы и результаты. Специфичная и достоверная связь между повышенным уровнем Лп(а) и риском ССЗ/ишемической болезни сердца (ИБС), наряду с результатами недавних геномных исследований, подтверждают причинную роль повышенного уровня Лп(а), равно как холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП), в преждевременном развитии ССЗ/ИБС. Эта связь имеет непрерывный характер и независима от таких параметров как ХС ЛНП или ХС, не связанный с липопротеидами высокой плотности (ХС-не-ЛВП). Повышенный уровень Лп(а), с одной стороны, имеет протромботический/антифибринолитический эффекты за счет наличия в своем составе апобелка(а) [апо(а)], гомологичного плазминогену и плазмину, с другой, способен потенцировать развитие атеросклероза вследствие высокого содержания ХС в своем составе и структурному подобию частице ЛНП. Рекомендуется однократное измерение Лп(а) с использованием лабораторных наборов, нечувствительных к изоформам апо(а), у лиц умеренного или высокого риска развития ССЗ/ИБС с преждевременным развитием ССЗ, семейной гиперхолестеринемией, наследственным анамнезом ССЗ или высокого уровня Лп(а), рецидивами кардиоваскулярных осложнений, несмотря на терапию статинами, у лиц, имеющих 10-летний риск смерти от ССЗ ≥3% согласно Европейским рекомендациям, или 10-летний риск развития ИБС ≥10% согласно Американским рекомендациям. Рекомендуется достижение целевого уровня Лп(а) менее 80 процентили (Aims The aims of the study were, first, to critically evaluate lipoprotein(a) [Lp(a)] as a cardiovascular risk factor and, second, to advise on screening for elevated plasma Lp(a), on desirable levels, and on therapeutic strategies. Methods and results. The robust and specific association between elevated Lp(a) levels and increased cardiovascular disease (CVD)/coronary heart disease (CHD) risk, together with recent genetic findings, indicates that elevated Lp(a), like elevated LDL-cholesterol, is causally related to premature CVD/CHD. The association is continuous without a threshold or dependence on LDLor non-HDL-cholesterol levels. Mechanistically, elevated Lp(a) levels may either induce a prothrombotic/anti-fibrinolytic effect as apolipoprotein(a) resembles both plasminogen and plasmin but has no fibrinolytic activity, or may accelerate atherosclerosis because, like LDL, the Lp(a) particle is cholesterol-rich, or both. We advise that Lp(a) be measured once, using an isoform-insensitive assay, in subjects at intermediate or high CVD/ CHD risk with premature CVD, familial hypercholesterolaemia, a family history of premature CVD and/or elevated Lp(a), recurrent CVD despite statin treatment, ≥3% 10year risk of fatal CVD according to European guidelines, and/ or ≥10% 10-year risk of fatal non-fatal CHD according to US guidelines. As a secondary priority after LDL-cholesterol reduction, we recommend a desirable level for Lp(a), 80th percentile (less than 50 mg/dL). Treatment should primarily be niacin 1-3 g/day, as a meta-analysis of randomized, controlled intervention trials demonstrates reduced CVD by niacin treatment. In extreme cases, LDL-apheresis is efficacious in removing Lp(a). Conclusion. We recommend screening for elevated Lp(a) in those at intermediate or high CVD/CHD risk, a desirable level, 50 mg/dL as a function of global cardiovascular risk, and use of niacin for Lp(a) and CVD/CHD risk reduction.