Devenir des patients pris en charge par ECMO pour choc cardiogénique ou arrêt cardiaque réfractaire : résultats de 2 ans d’expérience unicentrique

Introduction Malgre les progres permanents de la medecine, le choc cardiogenique (CC) et l’arret cardiaque (AC) demeurent les principales causes de deces chez les patients hospitalises independamment de leur etiologie. Dans ces situations, l’assistance extracorporelle veino-arterielle de type ECMO semble etre une alternative prometteuse au traitement conventionnel mais la mise en œuvre de ce type de technique necessite du materiel efficient et un personnel hautement specialise ce qui pourrait augmenter les depenses de sante et affecter l’allocation des ressources. Nous avons decide d’evaluer les resultats de l’utilisation de l’ECMO pour CC ou AC dans notre centre. Nous avons etudie les facteurs predictifs de mortalite intrahospitaliere et a 3 mois car l’identification precoce des facteurs associes a une meilleure survie semble necessaire. Materiel et methodes Les resultats de 82 patients adultes (> 15 ans) avec CC ou AC refractaire au traitement conventionnel et ayant beneficie de la pose d’une ECMO veino-arterielle dans notre centre (CHU Toulouse, France) entre janvier 2012 et decembre 2013, ont ete analyses retrospectivement. Le protocole d’etude a ete approuve par notre comite institutionnel d’ethique et de la recherche (n o  13-0214). Resultats Les patients etaient essentiellement des hommes ( n  = 53 ; 64,7 %), jeunes : 53 ans en moyenne (15 a 79). Les indications etaient un AC pour 39 patients (47,6 %), une insuffisance cardiaque terminale pour 11 (13,4 %), une insuffisance cardiaque aigue pour 12 (14,6 %), en post-cardiotomie pour 14 (17,1 %), une intoxication aux cardiotropes pour 4 (4,9 %) et un syndrome de detresse respiratoire aigue pour 2 (2,4 %). Dix-sept (20,7 %) n’avaient pas de cardiopathie prealable, mais 44 (53,7 %) avaient une cardiomyopathie ischemique, 12 (14,6 %) une cardiomyopathie dilatee, et 9 (11,0 %) d’autres cardiomyopathies. L’assistance par ECMO a ete compliquee par 8 (9,8 %) ischemies aigues de membre, 11 (13,4 %) œdeme pulmonaire, 27 (32,9 %) hemorragies majeures, 43 (52,4 %) infections, et 5 (6,1 %) dysfonctions d’ECMO. Trente-cinq patients (42,7 %) ont ete sevres avec succes de l’ECMO mais seulement 29 (35,4 %) sont sortis vivants de reanimation, et 23 (28,1 %) de l’hopital. Les AC ont ete associes a la plus forte mortalite a 3 mois (79,5 %, p  = 0,024), en particulier si l’ECMO a ete posee sous massage cardiaque externe (88 %, p  = 0,035). Le taux de mortalite le plus faible a ete observe pour les intoxications (50 %) et les syndromes de detresse respiratoire aigue (0 %). A 3 mois, 26 (31,7 %) etaient vivants avec 4 transplantations, et 3 patients sous assistance ventriculaire gauche. Pour predire la mortalite a 3 mois, l’analyse univariee a identifie l’âge ( p  = 0,02), le debit de filtration glomerulaire ( p  = 0,02) et le taux de lactates ( p  = 0,008) au moment de la pose de l’assistance. L’analyse multivariee confirme le role pronostique du taux de lactates ( p  = 0,02). Discussion Comme precedemment decrit, les AC mais aussi les CC sont associes a une mortalite elevee, et en depit d’une morbi-mortalite eleve, l’ECMO permet 28 % de survie totale. Le taux initial de lactates arteriels pourrait servir de predicteur de survie pour la stratification du risque et l’indication de l’ECMO. Certaines indications comme l’arret cardiaque, surtout si les patients sont encore sous massage cardiaque externe, apparaissent comme inadaptees voire meme contre-indiquees.