Benefit of safety monitoring person (safe keeper) system to prevent dialysis-associated accidents

透析医療事故の予防対策として, 安全監視に専従する監視員 (以下セーフキーパー) を設け, 平成15年3月から平成16年8月までの18か月間その有用性につき検討した. 検討期間中に19,482回の透析が行われ, インシデントが2,452件認められ, 7.9回の透析に1回の頻度であった. 日本透析医学会の統計から類推すると, この期間にアクシデントが34件発生することが予測されたが, 実際におこった回数は0件であった. インシデントを発見した人は79.4%がセーフキーパーであり, この制度が事故予防対策として非常に有用であることが示唆された. インシデントの件数が多い工程は, 透析開始時で全インシデントの50.1%を占め, 次いで透析準備段階31.9%, 終了時10.9%であり, 透析中のインシデントは7.1%と少なかった. それぞれの工程でのセーフキーパーの発見率は86.5%, 79.7%, 62.5%, 53.2%であり, インシデントが多い危険な工程ほど, セーフキーパーが重要な働きをしていることが示唆された.