Deux cas d’hémophilie A acquise associée à une pemphigoïde bulleuse traitée par omalizumab : coïncidence ou effet secondaire ?

Introduction L’association d’une hemophilie A acquise (HAA) a une pemphigoide bulleuse (PB) est une situation classique mais rare. Nous rapportons 2 cas d’HAA survenus au decours d’un traitement par omalizumab pour une PB corticoresistante. Observations Une patiente de 88 ans presentait une PB s’aggravant malgre une association de corticotherapie orale et locale forte, conduisant a introduire du mycophenolate et des IGIV a S3, puis a realiser une injection d’omalizumab 600 mg a S5 (IgE a 1100 kU/L), suivie d’une amelioration spectaculaire. Elle developpait a S9 une volumineuse bulle hemorragique de la luette, d’evolution spontanement favorable, conduisant a decouvrir une HAA (bilan de coagulation normal a l’admission). La poursuite du mycophenolate etait associee a une normalisation du taux de facteur VIII, l’omalizumab etant par ailleurs poursuivi de facon mensuelle pour un total de 5 injections. Un patient de 64 ans recevait a S4 et a S7 de son admission une injection d’omalizumab 600 mg pour une PB d’aggravation rapide et corticoresistante (IgE a 1944 kU/L), suivie d’une franche amelioration. Il developpait a S7 une volumineuse bulle hemorragique pharyngee posterieure, conduisant a mettre en evidence une HAA (bilan de coagulation normal a l’admission). Un traitement par azathioprine etait debute, mais rapidement arrete, ainsi que la corticotherapie orale, du fait d’une endocardite infectieuse avec sepsis severe. Du mycophenolate debute apres la fin de l’antibiotherapie maintenait le controle cutane et permettait un controle partiel de l’HAA (diminution importante du taux de l’inhibiteur du facteur VIII, absence de nouvelle manifestation hemorragique). Discussion Bien que classique, l’association d’une HAA a une PB est rare puisque seulement une trentaine de cas ont ete publies. La survenue de ce tableau clinicobiologique rare nous a conduit a nous interroger sur le role inducteur eventuel de l’omalizumab, qui reste un traitement d’exception dans la PB. C’est la raison pour laquelle ce traitement n’a pas ete renouvele chez le second patient. En effet, le bilan de coagulation d’entree etait normal pour les 2 patients. L’autre hypothese serait la coincidence avec des formes particulierement severes de PB, qui dans les 2 cas ont presente de fortes poussees evolutives en cours d’hospitalisation, severite ayant justifie le recours a l’omalizumab. Une analyse de pharmacovigilance a ete faite pour ces 2 cas trouvant 8 observations similaires chez des patients traites pour asthme. Ce signal est en cours d’evaluation au niveau europeen. Conclusion Ces 2 observations ne permettent pas d’etablir un lien de causalite entre l’omalizumab et le developpement d’une HAA. Neanmoins, il convient sans doute de realiser un bilan d’hemostase de facon systematique avant l’introduction de ce traitement dans le cadre d’une PB, pour documenter d’eventuels cas ulterieurs.