Suivi thérapeutique pharmacologique du méthotrexate à faible dose dans les maladies inflammatoires

Resume Le methotrexate est prescrit a faible dose, 7,5 mg a 15 mg et jusqu’a 25 mg si necessaire, une fois par semaine, dans des pathologies inflammatoires, en particulier dans la polyarthrite rhumatoide et le psoriasis. La reponse therapeutique et la frequence des effets indesirables sont tres variables d’un patient a l’autre, reflets d’une forte variabilite interindividuelle des parametres pharmacocinetiques du methotrexate, en particulier de sa biodisponibilite, suggerant une base genetique. De nombreux polymorphismes etant impliques (les transporteurs d’influx et d’efflux, les enzymes du metabolisme et du mecanisme d’action du methotrexate), leur determination en vue d’une prescription individualisee n’apparait pas realiste a l’heure actuelle. En revanche, une relation exposition effet, non pas tant en considerant les concentrations plasmatiques du methotrexate mais celles de ses metabolites polyglutamyles intraerythrocytaires, a ete decrite. Leur determination devrait pouvoir contribuer a une adaptation des posologies plus rapide, ou a un changement de molecule argumente en cas de non reponse au traitement. Bien que d’autres etudes soient necessaires pour preciser quels marqueurs seraient les plus pertinents, quel serait le meilleur moment pour leur determination et affiner la fourchette therapeutique, cette approche apparait prometteuse. Mais actuellement, le niveau de preuve du suivi therapeutique pharmacologique du methotrexate a faible dose dans les pathologies inflammatoires ne peut etre classe que « restant a evaluer ».