El impacto del cierre percutáneo del ductus arterioso persistente

En el presente estudio se evalua la eficacia y seguridad del cierre percutaneo de ductus arterioso persistente en ninos a corto, medio y largo plazo. Para ello se realiza un estudio longitudinal de los 111 pacientes con ductus arteriosos persistentes cerrados mediante tecnica percutanea desde enero de 1999 hasta diciembre de 2010. Los resultados obtenidos (tasa de exito del procedimiento, tasa de cierre completo de ductus y morbi-mortalidad asociada) se han evaluado en la serie total, valorando posteriormente los mismos en los distintos subgrupos de pacientes (segun el dispositivo utilizado, peso del paciente, la presion arterial pulmonar media y el tamano del ductus), estimando si existen diferencias estadisticamente significativas entre ellos. Por ultimo, hemos querido valorar si era factible el cierre de todos los tipos morfologicos de ductus y si existia alguna diferencia en los resultados entre ellos. En el estudio general, se ha conseguido una implantacion satisfactoria del dispositivo en el 99.1% de los casos; siendo un paciente de bajo peso con un ductus muy grande, tipo C y con hipertension pulmonar, el unico caso derivado para cierre quirurgico. Nuestra tasa de cierre inmediato de ductus fue elevada (89.1% de cierre angiografico y 90% en las primeras 24 horas); mejorando en el seguimiento posterior, alcanzando hasta el 99.1% de cierre completo de los ductus a medio y largo plazo, sin precisar un segundo procedimiento para el cierre definitivo. No ha habido mortalidad asociada y hemos obtenido una baja proporcion de complicaciones (15.45%), siendo minimas las complicaciones mayores (1.8%), resueltas a corto plazo, y bajas las complicaciones menores (13.6%), de las cuales se resolvieron el 88.23% en el primer ano de seguimiento. A medio y largo plazo solo el 2.27% de los pacientes han mantenido la complicacion surgida a corto plazo, tratandose de una estenosis en los vasos adyacentes al ductus (RPI y/o Ao desc) siendo pacientes de bajo peso (?10 kg de peso) con ductus grandes. Ante estos casos muy seleccionados debemos realizar un seguimiento mas cercano para descartar la progresion de la estenosis, manteniendo una actitud expectante, pues el crecimiento y desarrollo del nino puede hacer que disminuya o incluso desaparezca dicha estenosis, tal y como ocurrio en uno de nuestros pacientes. Asimismo, hemos comprobado lo excepcional que resultan las complicaciones imprevistas surgidas a medio (ninguna en nuestra serie) y largo plazo (un unico paciente), sin deformaciones ni problemas en la integridad del dispositivo implantados. Destacamos que hemos evaluado a los pacientes a medio y largo plazo con una media de seguimiento de 4 anos y hasta 11.8 anos en algunos pacientes, comprobando que los buenos resultados obtenidos a corto plazo se mantienen a medio y largo plazo. En nuestro estudio hemos comparado el cierre percutaneo con dispositivo coil de Cook y Amplazter para valorar si existen diferencias significativas en relacion a los resultados obtenidos. Se consiguio una tasa de exito en el 98.6% de los casos en el grupo Amplatzer y el 100% en el grupo coil, no encontrandose diferencias estadisticamente significativas. La tasa de cierre inmediato ha sido elevada en ambos grupos, aunque mayor el cierre angiografico con coil (100%) respecto a Amplatzer (83.1%), encontrado diferencias estadisticamente significativas; esto se debe a que nuestra filosofia es que los ductus cerrados con coil deben quedar totalmente ocluidos en la sala de hemodinamica; mientras que si en los ductus cerrados con Amplatzer pasa una pequena cantidad de contraste a traves del dispositivo, sabemos que en pocas horas se cerrara completamente; esto se ha podido comprobar en la ecografia realizada a las 24 horas postcateterismo, donde nos encontramos con un mayor tasa de cierre en el grupo Amplatzer respecto a coil (95.8% vs 78.9%). De igual manera a largo plazo vemos que el cierre completo de ductus ha sido muy efectivo con ambos dispositivos (del 97.3% con coil al ano de seguimento y del 100% a los 2 anos de seguimiento en el grupo Amplatzer). No hubo mortalidad con ningun dispositivos y la proporcion de complicaciones mayores baja (0.9%), semejante con ambos dispositivos. Asimismo, en relacion con las complicaciones menores, no existen diferencias estadisticamente significativas entre el dispositivo coil y Amplatzer a corto, medio y largo plazo. Ante los buenos resultados obtenidos, consideramos que tanto los coils de Cook como los Amplatzer son dispositivos eficaces, efectivos y seguros para el cierre percutaneo de ductus, abogando a nuestra estrategia de cierre utilizando coil de Cook para ductus pequenos (< 2 mm) y ADO para ductus moderados-grandes (? 2 mm). Hemos realizado el cierre percutaneo de 30 pacientes con bajo peso (? de 10 kg de peso), siendo un 30% menores de un ano de vida y un 15% <6 kg de peso, obteniendo una tasa de exito muy elevada, de hasta el 96.77%; siendo del 100% en los menores de 1 ano (12 pacientes) y < 6 kg de peso (4 pacientes). La mayoria de estos pacientes se cerraron con Amplatzer (93.3% frente al 6.6% con coil), pues suelen presentar ductus moderados-grandes. La tasa de cierre completo de los pacientes pequenos ha sido elevada, con un 86.7% de cierre inmediato angiografico alcanzando el 100% al mes de seguimiento y manteniendose a medio-largo plazo. En relacion con la morbi-mortalidad, punto clave en estos ninos, podemos destacar que no hubo ningun fallecimiento, unicamente hubo una complicacion mayor, siendo en su mayoria complicaciones menores (23%) y solo hubo una complicacion menor en un paciente < 6 kg de peso. Cabe destacar que el 75% de estas complicaciones menores se resolvieron en el primer ano de seguimiento. Por lo que, la mayoria de los problemas surgidos a corto plazo en estos pacientes son generalmente leves y de facil resolucion en poco tiempo, haciendo que el cierre percutaneo en pacientes ? 10 kg de peso tenga una baja morbilidad a medio plazo. Los dos pacientes de bajo peso que han permanecido con complicaciones durante su seguimiento a medio y largo plazo presentaban una estenosis en RPI, problema principalmente descrito en este grupo de edad. En general, los buenos resultados obtenidos a corto plazo se mantienen a medio y largo plazo sin surgir complicaciones nuevas en este subgrupo de pacientes pequenos, lo cual nos permite afirmar que se debe considerar el cierre percutaneo de ductus como primera opcion terapeutica en estos pacientes. Asimismo, no existen diferencias estadisticamente significativas en relacion a la tasa de exito, cierre completo de ductus ni la morbi-mortalidad entre los pacientes de bajo peso en relacion con los mayores, aunque existen mas complicaciones a corto plazo en los pacientes mas pequenos (23.3%) frente a los mayores (11.3%); por lo que se trata de un procedimiento igualmente eficaz en ambos grupos. En nuestra serie el 23.88% de los pacientes presentaban HTP, cuyo cierre percutaneo ha tenido una tasa de exito del 94.1%, frente al 100% de los normotensos, sin hallar diferencias estadisticamente significativas. La tasa de cierre no se diferencia estadisticamente entre el grupo de pacientes con HTP respecto a los normotensos; de manera que a los 6 meses el 100% de los pacientes con HTP tenian completamente obliterado el ductus arterioso, contrastando con el mayor riesgo potencial de cortocircuitos descrito en la literatura. Las complicaciones a corto plazo fueron mayores en los pacientes con HTP (18.8% frente al 13.7% al de los pacientes normotensos), aunque no sea estadisticamente significativo, lo cual va en consonancia con lo descrito en la literatura. Asimismo, cabe destacar que el unico paciente que ha presentado una embolizacion del dispositivo presentaba HTP. El 17.27% de los ductus cerrados percutaneamente eran grandes (? 3 mm), utilizando dispositivos Amplatzer; siendo aproximadamente la mitad pacientes pequenos (? 10 kg de peso), con un mayor riesgo teorico potencial de complicaciones. La tasa de exito fue del 94.73%, sin diferencias estadisticamente significativas al compararlo con los ductus pequeno-moderados (100%). En relacion a la tasa de cierre completo, a los 6 meses de seguimiento, todos los ductus grandes estaban completamente cerrados, frente al 1.3% de cortocircuitos residuales minimos en los ductus pequeno-moderados; aunque a medio-largo plazo se consigue el cierre completo de la mayor parte de los ductus independientemente del tamano. En cuanto a la morbilidad, si hemos hallado una diferencia estadisticamente significativa en las complicaciones a corto plazo (33.3% en los ductus grandes frente al 10.7% en ductus pequeno-moderados); siendo hasta dos tercios de los pacientes ? 10 kg de peso, y 2 de ellos (con bajo peso) quienes mantuvieron dicha complicacion a medio-largo plazo. Sin embargo, no hay diferencia en relacion a las complicaciones mayores entre ambos grupos. Por lo que podemos concluir que el tamano minimo ductal puede ser un factor de riesgo a tener en cuenta por su mayor riesgo de complicaciones a corto plazo, principalmente en pacientes de bajo peso. En nuestra serie, aproximadamente el 21% de los pacientes presentaban un ductus ?menos favorable? (tipo B, C, D o E); siendo la mayoria de tipo A (79%). Hemos comprobado que se pueden cerrar todos los tipos anatomicos de ductus. Por otro lado, dentro de cada tipo morfologico de ductus existe mas proporcion de cortocircuitos residuales y complicaciones en los menos favorables; sin embargo, debido al bajo numero de casos no podemos valorar la significacion estadistica. Por lo que, es importante prestar atencion al tipo angiografico de ductus durante la implantacion de los dispositivos, principalmente en el tipo B y C para evitar estenosis significativas de los vasos adyacentes al ductus.