La ivabradina no mejora los resultados clínicos en pacientes con cardiopatía isquémica estable y disfunción ventricular sistólica y/o insuficiencia cardíaca

Objetivo Evaluar si la ivabradina, un inhibidor de la corriente If del nodo sinusal que reduce la frecuencia cardiaca (FC) sin otros efectos cardiacos colaterales, es capaz de reducir la mortalidad y la morbilidad cardiovascular en pacientes con enfermedad coronaria y disfuncion sistolica ventricular izquierda (DSVI) con/sin insuficiencia cardiaca (IC). Diseno Ensayo clinico aleatorizado, controlado con placebo y doble ciego. Emplazamiento Un total de 781 centros de 33 paises. El periodo de estudio (inclusion) estuvo comprendido entre diciembre de 2004 y diciembre de 2006. Poblacion de estudio Un total de 10.917 pacientes con una edad ≥ 55 anos y enfermedad coronaria documentada, DSVI (fraccion de eyeccion [FE]  56 mm (eco) y ritmo sinusal con FC en reposo ≥ 60 lat/min. Tanto la angina como los sintomas de IC (si estaban presentes) debian permanecer estables, asi como las dosis de la medicacion habitual cardiovascular (bloqueadores beta, inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina [IECA] o antagonista del receptor de la angiotensina II, estatinas, antiagregantes). Se excluyo a los pacientes con FC basal < 60 lat/min, infarto de miocardio, revascularizacion o ictus recientes (6 meses), portadores de marcapasos o desfibriladores, pacientes con enfermedad del nodo sinusal, sindrome de QT largo, bloqueos sinoauriculares, bloqueo A-V completo, IC grave, y los que recibian tratamiento con cualquier inhibidor potente del CYP P450 3A4. Intervencion Los pacientes fueron aleatorizados para recibir 5 mg de ivabradina (n = 5.749) –para aumentar la dosis segun la tolerancia hasta 7,5 mg 2 veces al dia– o placebo (n = 5.438), ademas del tratamiento convencional, incluidos los bloqueadores beta. En caso de que la FC en reposo descendiera por debajo de 50 lat/min o se presentaran sintomas relacionados con bradicardia, se reducia la dosis o se interrumpia el estudio. Medicion del resultado Los objetivos primarios fueron: muerte por causa cardiovascular, ingreso hospitalario por infarto agudo de miocardio, o ingreso por IC o descompensacion de una IC previa. Se utilizo el test de rangos logaritmicos para valorar la eficacia del farmaco. Se efectuo un analisis por intencion de tratar. Resultados principales La media ± desviacion estandar de la FC al inicio del estudio fue de 71,6 ± 9,9 lat/min. El seguimiento medio fue de 19 meses (rango, 16-24). La ivabradina redujo la FC en 6 ± 0,2 lat/min, a los 12 meses, mas que placebo. La mayoria de los pacientes (87%) recibio bloqueadores beta ademas de la medicacion de estudio. No se reportaron problemas de seguridad. La ivabradina no afecto al objetivo primario (hazard ratio [HR] = 1; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,91-1,1; p = 0,94). Un total de 1.233 pacientes (22,5%) en el grupo de ivabradina presentaron resultados adversos importantes, en comparacion con 1.239 (22,8%) controles (p = 0,70). En el subgrupo preespecificado de pacientes con una FC ≥ 70 lat/min, el tratamiento con ivabradina no tuvo efecto sobre el objetivo primario compuesto (HR = 0,91; IC del 95%, 0,81-1,04; p = 0,17), muerte cardiovascular o ingreso por IC. Sin embargo, redujo algunos objetivos secundarios, como el ingreso por infarto agudo de miocardio (HR = 0,64; IC del 95%, 0,49-0,84; p = 0,001) y la necesidad de revascularizacion (HR = 0,70, IC del 95%, 0,52-0,93; p = 0,016). Conclusion En pacientes con cardiopatia isquemica estable y disfuncion ventricular sistolica y/o insuficiencia cardiaca, la ivabradina anadida al tratamiento estandar no mejora los resultados clinicos, con la excepcion del subgrupo de pacientes con una FC basal ≥ 70 lat/min, en los que se observa un beneficio limitado a los resultados coronarios.