Factores pronósticos en linfomas T: experiencia en una institución

Los linfomas de celulas T perifericas (LCTP) comprenden un grupo raro y heterogeneo de neoplasiasque se originan a partir de celulas T post-timicas (perifericas) o celulas natural killer (NK) y que se caracterizan por tener diferentes patrones morfologicos,fenotipicos y distintas formas de presentacion clinica.Representan alrededor del 15 al 20% de los linfomasagresivos(1) y del 7 al 10% de todos los linfomas noHodgkin (LNH)(2), siendo su frecuencia algo mayoren Asia y America del Sur que en los paises occidentales. Los posibles factores que contribuyen a estasdiferencias geograficas son la exposicion a agentes infecciosos virales como el virus de Epstein-Barr (VEB)y el virus linfotropico humano de celulas T tipo 1(HTLV-1) que se asocian a subtipos especificos deLCTP(3).Bajo la denominacion de LCTP se engloban mas de20 subtipos, siendo el linfoma T NOS la entidad masfrecuente con el 25.9%, seguido del linfoma angioinmunoblastico (LAIT) con el 18.5%, el linfoma T/NKnasal con el 10.4%, el linfoma anaplasico (LACG)ALK positivo 6.6% y el linfoma anaplasico (LACG)ALK negativo con el 5.5%(4).La clasificacion actual de la Organizacion Mundial dela Salud (OMS) divide a los LCTP en cuatro categoriassegun la presentacion clinica predominante: leucemica (diseminada), ganglionar, extraganglionar y cutanea(5,6). Sin embargo, se reconoce que en la practicalos LCTP pueden ser dificiles de subclasificar debidoal poco conocimiento de anormalidades geneticas especificas en comparacion con los linfomas de celulasB(7,8). Incluso, dentro de los subtipos establecidos, losLCTP pueden exhibir una marcada heterogeneidadclinica, histologica, inmunofenotipica, citogenetica ymolecular. La caracterizacion histopatologica es obligatoria tanto por razones pronosticas como terapeuticas(4). Independientemente de su heterogeneidad, losLCTP se caracterizan, con pocas excepciones, por sucomportamiento clinico agresivo, su afectacion sistemica y una respuesta pobre al tratamiento.Los LCTP suelen afectar a la poblacion adulta conuna edad media de entre 55 y 60 anos y un ligero predominio en los hombres. La mayoria de los pacientesse presentan con enfermedad en estadio avanzado (68%), sintomas constitucionales (45%), compromiso de medula osea (25.8%) y enfermedad extranodal (37%)(1).Los LCTP plantean desafios diagnosticos (debido a la ausencia de marcadores clonales y la existencia de grupos heterogeneos) tanto como terapeuticos.Su baja incidencia asociada a la ausencia de indices pronosticos adecuados y ensayos clinicos disenados especificamente para este tipo de linfoma hace que no exista un esquema estandar de tratamiento.El tratamiento de LCTP se extrapola principalmente de estudios realizados en linfomas B agresivos, siendo el regimen mas ampliamente utilizado el esquema CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona)(9). La adicion de etoposido a este esquema (CHOEP) demostro, en algunos estudios, mejorar la sobrevida libre de eventos en pacientes menores de 60 anos, pero sin un claro impacto en la sobrevida global(10,11). Sin embargo, en comparacion con los linfomas agresivos de celulas B, el resultado en pacientes con LCTP es en general deficiente y es por este motivo que se han ensayado tratamientos mas intensivos, incluido el trasplante autologo de celulas madre (TAMO) en primera remision completa. Este ultimo no esta exento de complicaciones y es por este motivo  que es importante identificar aquellos pacientes con riesgo alto que puedan beneficiarse con el mismo.Los enormes desafios diagnosticos, los sistemas de clasificacion cambiantes y los diferentes enfoques terapeuticos para tratar este tipo de linfomas contribuyen a la incertidumbre sobre los factores que determinan el pronostico.Se han desarrollado distintos estudios con el fin de identificar los factores pronosticos en pacientes con LCTP(12). Aunque el Indice Pronostico Internacional (IPI) fue desarrollado como un modelo predictivo en pacientes con linfoma no Hodgkin agresivo(13), tambien tiene valor pronostico en pacientes con LCTP. Es un indice facil de aplicar, ya que toma en cuenta caracteristicas clinicas de los pacientes, pero tiene como desventaja que tanto la presencia de sitios extranodales como la extension de la enfermedad (estadio) son hechos frecuentes en los LCTP, por lo tanto, no tienen tanta significancia pronostica(9).El indice pronostico para los linfomas T (PIT) fue desarrollado a partir de un estudio retrospectivo colaborativo por parte del Intergrupo Italiano de Linfomas (IIL) y toma en cuenta la edad, el estado funcional (ECOG), los niveles sericos de lactato deshidrogenasa (LDH) y el compromiso de la medula osea, logrando identificar, de esta manera, cuatro subgrupos pronosticos(1). El PIT tiene como desventaja, por un lado, la poca utilidad en el LCGA (baja frecuencia de compromiso de medula osea en este subgrupo) y la falta de capacidad para evidenciar diferencias pronosticas significativas entre LCGA ALK positivo (+) y ALK negativo (-)(10) y, por otro lado, no utiliza ningun parametro biologico tumoral. Por tal motivo fue modificado por el mismo grupo (PIT modificado o indice de Bologna) cambiando el compromiso de medula osea por el indice de proliferacion evaluado por la inmunotincion Ki-67(14). El indice pronostico mas reciente fue presentado por el Proyecto Internacional de Linfoma de Celulas T perifericas en pacientes con LAIT, denominado PIAI, y toma en consideracion la edad, el ECOG y el recuento de plaquetas, la presencia de sintomas B y el compromiso extranodal como principales variables(15).El objetivo del presente trabajo fue realizar un analisis retrospectivo de las principales caracteristicas clinico-biologicas de los pacientes con LCTP evaluados en una unica institucion, aplicar los indices pronostico mencionados anteriormente y comparar los resultados con los existentes en la bibliografia internacional.