Anémie hémolytique auto-immune à agglutinines froides fatales sous étanercept

Introduction Les etiologies habituelles d’AHAI a agglutinines froides sont les infections (mycoplasme, VHC, VIH, CMV, EBV), les lymphomes malins non-hodgkiniens, les maladies auto-immunes, les medicaments (betalactamines, AINS, ciprofloxacine, allopurinol…). L’etanercept a ete exceptionnellement decrit. Nous presentons un cas d’AHAI devenu rapidement dramatique et pour lequel l’imputabilite de l’etanercept est discutee. Observation Il s’agit d’un patient de 53 ans ayant comme antecedents un PTI et une splenectomie en 1984, une spondylarthrite ankylosante et une BPCO. En octobre 2016, il presente une polyadenopathie avec hyperfixation au TEP-scanner. La BOM est normale. La biopsie d’un ganglion axillaire retrouve une reaction lymphoide benigne. En novembre 2016, il est mis sous etanercept pour sa SPA. Il n’a pas d’autre traitement. Le patient decrit des ce moment des urines foncees et une dyspnee d’effort. Le 9 janvier 2017, il consulte pour des douleurs abdominales. La CRP est a 100 mg/dL, l’hemoglobine est a 12,5 g/dL (15 g/dL habituellement), la bilirubine libre est a 70 μmol/L. Son etat se degrade 24 heures apres son admission avec des douleurs abdominales et lombaires intenses ainsi que des marbrures. La biologie montre une anemie a 6,5 g/dL, hemolytique, aregenerative avec des agglutinines froides. Il est transfere en reanimation ; recoit 4 CGR, des immunoglobulines intraveineuses, des corticoides et l’antibiotherapie initiale est elargie. La recherche des causes frequentes d’AHAI a agglutinines froides est negative. Les serologies PB19, hepatites A/B/C, VIH sont negatives ; les taux des anticorps anti-EBV et CMV sont en faveur d’une immunite ancienne ; la PCR mycoplasme dans le nasopharynx est negative et on retrouve des anticorps IgG anti-mycoplasme faiblement positifs, sans IgM. L’immunophenotypage lymphocytaire sur sang peripherique est sans argument pour un lymphome. L’electrophorese des proteines seriques est normale. Le reste du bilan montre une vitamine B12 normale, B9 abaissee et l’absence de schizocytose. Le myelogramme est de richesse normale, inflammatoire, sans envahissement, avec une hemophagocytose significative. Les triglycerides et la ferritinemie sont tres augmentes. L’etat du patient s’aggrave le 12 janvier avec une CIVD, une hypoxemie severe, la transfusion massive de 11 nouveaux culots globulaires et de plasma. Un traitement par rituximab est instaure le 13 janvier. Il decede le lendemain d’un arret cardiorespiratoire hypoxique lie a une CIVD disseminee intrapulmonaire. Discussion Il s’agit d’une AHAI a agglutinines froides ayant entraine le deces du patient et dont l’imputabilite de l’etanercept doit etre discutee. L’argument majeur est la chronologie avec l’apparition des premiers symptomes peu apres la mise sous traitement. De plus, aucune des etiologies habituelles n’a pu etre mise en evidence. Un autre cas d’anemie hemolytique a agglutinines froides sous anti-TNF alpha est recense [1] . L’explication physiopathologie pourrait etre celle d’un desequilibre Th1/Th2 cree par ce medicament en faveur du Th1. Conclusion Ce patient a presente une anemie hemolytique a anticorps froid refractaire au rituximab. L’etiologie est encore mal determinee mais l’etanercept pourrait etre evoque dans le declenchement de cette hemolyse.