PRES avec atteinte cardiaque réversible sous bévacizumab

Introduction Le bevacizumab, antagoniste du VEGF, est un anticorps monoclonal utilise en association avec differentes chimiotherapies anticancereuses. Ses effets indesirables cardiovasculaires, comme le posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES), ne sont pas encore bien connus des cliniciens. Nous rapportons ici un cas de ce type de complication. Observation Une patiente de 70 ans est suivie pour un adenocarcinome colique d’emblee metastatique traite par chimiotherapie. Debut 2014, sa maladie evolue et un traitement par FOLFOX-bevacizumab mensuel est entrepris. La patiente developpe une HTA apres sa premiere cure, pour laquelle est instaure du nebivolol, avec un resultat imparfait sur la tension. Apres sa quatrieme cure, elle presente une dysarthrie, une asthenie et des nausees. Quatre jours plus tard, elle est retrouvee inconsciente. Le score de Glasgow est a 3/15, elle est hypotherme, avec une tension arterielle a 175/88 mmHg. L’examen retrouve une spasticite des membres inferieurs avec hypertonie. Le scanner cerebral retrouve deux hemorragies minimes intraventriculaire et sous-arachnoidienne. A la biologie, on retrouve une rhabdomyolyse (CPK a 12 320 U/L), ainsi qu’une cytolyse et une legere cholestase. A noter une troponine I a 10,12 ( n Discussion Le bevacizumab inhibe les facteurs de croissance endotheliaux, reduisant l’angiogenese et la croissance tumorale. Le PRES est une encephalopathie aigue qui associe cephalees, troubles visuels, confusion, convulsions et hypertension arterielle. Les lesions radiologiques evocatrices sont des hypersignaux de la substance blanche a l’IRM en T2 et FLAIR predominant en parieto-occipital. La physiopathologie associerait des phenomenes d’hyperperfusion cerebrale et de rupture de barriere hemato-encephalique, avec œdeme sous-cortical via l’extravasation de fluides hyperosmotiques. Les principales etiologies en sont l’eclampsie, l’hypertension arterielle, les agents immunosuppresseurs et les agents cytotoxiques. On retrouve dans la litterature quelques cas de PRES sous bevacizumab : ils presentent des particularites cliniques et radiologiques, notamment la plus frequente presence d’une hypertension arterielle (effet secondaire reconnu du bevacizumab), ainsi que l’association a des lesions radiologiques frontales en plus des lesions posterieures [1] , comme chez notre patiente. Dans le cadre du PRES lie au bevacizumab, on suppose que l’anti-VEGF induisant une rarefaction capillaire cerebrale et une alteration de la fonction endotheliale, une hypertension arterielle meme minime pourrait entrainer un œdeme vasogenique cerebral. L’evolution est favorable le plus souvent apres l’arret du traitement. Notre patiente a presente de facon concomitante au PRES, une atteinte cardiaque reversible, consequence des lesions capillaires du bevacizumab, le tableau echographique n’etant pas celui d’un Tako Tsubo. Ces atteintes cardiaques sont decrites [2] mais il ne nous semble pas qu’un PRES avec atteinte reversible de la fonction cardiaque ait ete decrit. Conclusion Le bevacizumab etant de plus en plus utilise, les effets cardiaques et vasculaires doivent etre connus des internistes. En prevention, il faut savoir controler de facon stricte la tension arterielle qui apparait avec le traitement. Lors d’une complication de type PRES, il faut penser a rechercher d’autres atteintes associees, notamment cardiaques.