Événements indésirables liés au déménagement des réanimations vers le nouveau CHU d’Amiens

Resume Le demenagement d’un service de reanimation est un evenement exceptionnel. L’equipe doit assurer la securite des patients pendant leur transfert et limiter le risque de survenue d’evenements indesirables graves (EI). L’objectif de cette etude etait de decrire les EI lies au transfert des reanimations du CHU d’Amiens vers ses nouveaux locaux. Materiel et methodes Etude moncentrique observationnelle pendant le transfert de 4 secteurs. Tous les patients hospitalises le jour du demenagement etaient inclus. Il n’y avait pas de criteres d’exclusion. Le transfert etait assure par une equipe mobile d’urgence et de reanimation (medecin et infirmier). Les EI etaient recenses jusqu’a 24 h apres le transfert et classes en deux groupes en fonction de leur severite, selon les recommandations : les evenements indesirables « serieux » (EIS) et les evenements « a haut risque » (EIHR) [1] , [2] . Les donnees quantitatives sont exprimees en medianes et intervalles interquartiles, les donnees qualitatives en valeurs absolues et pourcentages. Resultats Vingt-sept patients ont ete inclus. L’âge median etait de 61 ± 19 ans. La duree d’hospitalisation avant le demenagement etait de 8 ± 9 jours et le score IGS2 a l’admission etait a 43 ± 22. Quatre (15 %) patients etaient sedates, 7 (26 %) sous catecholamines, 13 (48 %) sous ventilation mecanique. La duree de transfert etait de 33 ± 11 minutes. Cinquante-huit EIHR et 11 EIS etaient releves. Parmi les EIHR, 31 (53 %) etaient lies au patient dont principalement 14 desaturations, 4 episodes de marbrures, 2 vomissements, 2 reveils et 2 agitations ; 18 (31 %) etaient techniques (manque/defectuosite de materiel) et 9 (16 %) organisationnels (manque de coordination/communication). Le Tableau 1 illustre les EIS. Discussion Le transfert des patients critiques est responsable de nombreux EI. Peu ont des consequences cliniques severes mais des efforts doivent etre faits pour limiter leur survenue. Le demenagement programme des ces patients reste une situation a haut risque malgre l’anticipation de la procedure.